一、冠心病流行现状与分型
1. 流行现状
- 死亡率：2021年我国农村冠心病死亡率（148.19/10万人）超过城市（135.08/10万人），县域成为防控重点。
- 驱动因素：老龄化、代谢危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症）、不良生活方式。
2. 分型
| 分型 | 定义与特点 |
|---|
| 慢性冠脉综合征（CCS） | 包括稳定性心绞痛、缺血性心肌病、ACS后稳定期；症状稳定，需与ACS及非心脏疾病鉴别。 |
| 急性冠脉综合征（ACS） | -NSTE-ACS：非ST段抬高型，含不稳定型心绞痛、NSTEMI；心电图ST段压低，血栓形成但未完全闭塞。<br>-STEMI：ST段抬高型；冠脉完全闭塞，胸痛持续>30分钟，伴心电图动态演变。 |
二、治疗原则
| 分型 | 核心目标 | 药物选择 |
|---|
| CCS | 缓解症状、预防心血管事件 | 抗缺血药物、抗血小板药物、调脂药物、RAAS抑制剂 |
| NSTE-ACS | 减轻症状、延缓进展、改善预后 | 抗缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物、RAAS抑制剂 |
| STEMI | 尽快恢复心肌灌注、挽救濒死心肌、保护心功能 | 镇痛药物、溶栓药物、抗血小板药物、抗凝药物、抗缺血药物、调脂药物、RAAS抑制剂 |
三、药物治疗细则
1. 抗缺血药物
（1）硝酸酯类
- 短效：硝酸甘油（舌下含服0.25-0.5mg，优先推荐用于急性发作）。
- 长效：单硝酸异山梨酯（10-20mg bid/tid，优先推荐预防心绞痛）。
- 禁忌：右心室梗死、重度贫血、青光眼。
（2）钙通道阻滞剂（CCB）
- 二氢吡啶类：如拉西地平，适用于高血压合并冠心病。
- 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫䓬，适用于变异型心绞痛（优先推荐）。
- 禁忌：重度主动脉瓣狭窄、病态窦房结综合征。
（3）β受体阻滞剂
- 选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔（优先推荐作为CCS初始治疗）。
- 目标心率：55-60次/分，从小剂量滴定。
- 禁忌：心源性休克、三度房室传导阻滞、急性心力衰竭。
（4）其他
- 尼可地尔：二线治疗顽固性心绞痛（5mg tid）。
- 伊伐布雷定：用于β受体阻滞剂禁忌或疗效不佳者（5mg bid起始）。
2. 抗血小板药物
| 药物类别 | 代表药物 | 用法用量 | 推荐级别 |
|---|
| 环氧合酶抑制剂 | 阿司匹林 | 75-100mg qd | 优先推荐（二级预防） |
| 吲哚布芬 | 100mg bid | 优先推荐（高出血风险人群） |
| P2Y12受体抑制剂 | 氯吡格雷 | 负荷300mg，维持75mg qd | 优先推荐（ACS/PCI后） |
| 替格瑞洛 | 负荷180mg，维持90mg bid | 优先推荐（ACS/PCI后） |
3. 调脂药物
- 基石：中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg qd）。
- 联合治疗：他汀+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）或PCSK9抑制剂（高风险患者）。
- 目标：LDL-C<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（高危）。
4. RAAS抑制剂
| 类别 | 代表药物 | 推荐指征 |
|---|
| ACEI | 依那普利 | LVEF<40%、合并高血压/糖尿病/慢性肾病（优先推荐） |
| ARB | 缬沙坦 | ACEI不耐受者替代（优先推荐） |
| 醛固酮受体拮抗剂 | 螺内酯 | 心衰或糖尿病患者（优先推荐） |
5. 抗凝药物
- 合并房颤的CCS患者：直接口服抗凝药（DOAC）如达比加群（150mg bid）、利伐沙班（20mg qd）。
- ACS急性期：肝素/低分子肝素，血运重建后停用（除非有机械并发症）。
6. 溶栓药物
- STEMI首选：特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶），力争10分钟内给药。
- 非特异性：尿激酶（不推荐常规使用）。
四、综合因素管理
1. 生活方式干预
- 戒烟：宣教危害，协助戒烟。
- 运动：CCS患者每日30分钟，每周≥3天。
- 体重控制：BMI<28kg/m²，男性腰围<90cm，女性<80cm。
- 心脏康复：居家运动为核心，结合药物、心理、营养指导。
2. 合并症监测
- 高血压：目标<130/80mmHg（老年适当放宽）。
- 糖尿病：糖化血红蛋白<7%，餐后血糖<10mmol/L。
- 血脂：定期监测LDL-C，调整调脂方案。
3. 并发症管理
- 心力衰竭：启动GDMT（RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、SGLT2抑制剂）。
- 心律失常：对症治疗，改善心肌缺血为根本。
五、县域管理路径
- 村卫生室：筛查高危人群、健康宣教、随访管理。
- 乡镇卫生院：初步诊断、稳定患者治疗、转诊重症。
- 县级医院：ACS溶栓/PCI、复杂病例管理、指导基层。
六、小结
强调规范化药物治疗（抗缺血、抗血小板、调脂、RAAS抑制剂）与综合管理（生活方式、合并症控制）结合，旨在提升基层冠心病诊疗水平，改善患者预后。
核心推荐：
- CCS初始抗缺血治疗首选β受体阻滞剂；
- ACS/PCI后双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少6个月；
- STEMI优先溶栓（特异性药物）或120分钟内PCI；
- 合并房颤的CCS患者使用DOAC抗凝。
