【1041】血管活性药物及其机制.ppt

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一、基础概述

1.1 药物分类与整体作用

• 血管加压药：收缩外周血管，提升外周阻力。
• 正性心肌药：增强心肌收缩力，增加心输出量。
• 复合作用药：兼具升压与强心效果，代表药物为多巴胺、肾上腺素。
• 血管扩张药：降低心脏后负荷，增加心输出量，可引发血压下降。

1.2 药效作用方式

• 阻碍儿茶酚胺代谢，延长药物作用时间。
• 外源性补充儿茶酚胺，稳定循环、改善组织灌注。

1.3 临床使用前提

• 必须优先纠正血容量不足，容量欠缺状态下用药疗效差、不良反应增多。
• 充分补液后，灌注压仍然偏低，再启动血管活性药物。

二、药理生理学基础

2.1 自主神经结构

• 内脏传出神经分为交感神经、副交感神经，二者相互拮抗、形成负反馈调节。
• 交感神经：节前纤维短，节后纤维长。
• 副交感神经：节前纤维长，节后纤维短。

2.2 主要神经递质

• 乙酰胆碱：分布于交感、副交感全部节前纤维及副交感节后纤维。
• 去甲肾上腺素：主要由交感节后纤维释放。
• 多巴胺、肾上腺素：参与循环、中枢调节。
• 一氧化氮、神经肽等，作用于肠道及部分中枢神经。

2.3 交感与副交感神经功能

• 交感神经：加快心率、增强心肌收缩力；收缩皮肤、肝肾及肠道血管；扩张支气管、散大瞳孔；促进糖原与脂肪分解，提升机体应激能力。
• 副交感神经：减慢心率、减弱心肌收缩力；扩张内脏血管；收缩支气管、缩小瞳孔；促进消化腺分泌、加快胃肠蠕动，利于营养吸收与机体储能。

2.4 相关受体分型及功能

• α 受体：α1 主要分布于血管，激动后血管收缩；α2 以中枢及突触前膜为主，负反馈抑制去甲肾上腺素释放，外周激动可扩血管、降血压。
• β 受体：β1 主要在心脏，激动后强心、加快心率、促进肾素释放；β2 分布于支气管、血管、平滑肌，激动后舒张平滑肌、扩张血管。
• 多巴胺受体：分为 D1、D2 等亚型，D1 激动后舒张血管、促进利尿排钠。

三、药物大类及药理机制

3.1 儿茶酚胺类

• 分类：分为直接、间接、混合作用三类，仅直接作用类适用于休克治疗。
• 作用特点：激动 α、β 受体，随剂量变化产生不同效应，药效呈 S 型曲线，后期出现平台效应；同时影响糖脂代谢、胰岛素分泌及免疫功能。

3.2 加压素及类似物

• 作用靶点包含 V1a、V1b、V2 等受体，V1a 介导血管收缩，V2 负责水重吸收。
• 可诱导一氧化氮生成，在收缩血管的同时保护肾脏灌注。
• 感染性休克后期体内加压素不足，小剂量输注可提升血压、减少去甲肾上腺素用量。

3.3 钙增敏剂

• 代表药物左西孟旦，通过提升心肌钙敏感性发挥正性肌力作用，不增加心肌耗氧量。
• 可开放钾通道舒张血管，代谢产物半衰期长，单次输注药效可持续约一周。

3.4 选择性 β1 受体拮抗剂

• 代表药物艾司洛尔、兰地洛尔，均为超短效制剂，可减慢心率、改善心肌舒张功能，多用于心动过速、心肌负荷过高患者。

3.5 其他类别

• 血管紧张素 Ⅱ：协同升压，用于血管舒张性休克。
• 亚甲基、一氧化氮合酶抑制剂：调节血管张力。
• Ⅲ 型磷酸二酯酶抑制剂：兼具正性肌力与扩血管作用。

四、各类常用血管活性药物

4.1 血管加压药

• 去甲肾上腺素：以激动 α1 受体为主，轻度兴奋 β1 受体，感染性休克一线用药；可反射性引起心动过缓，长期使用易出现受体下调。
• 苯肾上腺素：纯 α1 受体激动剂，无 β 受体作用，收缩血管、减慢心率，适用于脊髓损伤、术后低血压合并快速心律失常。
• 麻黄碱：弱激动 α、β 受体，同时促进内源性去甲肾上腺素释放，多用于麻醉后低血压。
• 血管加压素：作用于 V 受体，收缩血管、促进水重吸收；常规用量 0.02~0.04units/min，感染性休克后期可联合使用。
• 不良反应：大剂量易引发心肌缺血、外周及内脏供血不足，严重时出现肢端坏死、肠病变。

4.2 正性肌力药

• 多巴酚丁胺：主要激动 β1、β2 受体，强心、扩张外周血管，用于心源性休克、感染性休克合并心功能不全；单用易降压，可联合升压药，可诱发心律失常。
• 米力农：Ⅲ 型磷酸二酯酶抑制剂，不依赖 β 受体，强心、扩血管，半衰期较长，肾功能不全者代谢减慢，连续使用超 48 小时可能增加风险。
• 异丙肾上腺素：强效激动 β 受体，提升心率与心肌收缩力，主要用于心动过缓引发的低血压。

4.3 复合作用药物

• 肾上腺素：全面激动 α、β 受体，强心、升压、加快心率；增加心肌耗氧，易诱发心律失常、乳酸升高、低血钾，多用于心跳骤停、过敏性休克，为感染性休克二线药物。
• 多巴胺：药效呈剂量依赖性，小剂量扩张肾血管、中剂量强心、大剂量收缩血管；危重患者不良反应多，目前不推荐常规用于感染性休克。

4.4 血管扩张药

• 硝酸甘油、硝酸异山梨酯：降低心脏前负荷，用于心肌缺血、心衰，常见头痛、低血压。
• 硝普钠：均衡扩张动静脉，起效快，见光易分解，长期使用可致硫氰酸盐中毒。
• 拉贝洛尔：拮抗 α、β 受体，适合产科高血压。
• 酚妥拉明：α 受体拮抗剂，用于嗜铬细胞瘤引发的高血压。

五、急性心衰用药方案

5.1 静脉血管扩张剂

• 硝酸甘油：起始 10-20μg/min，最大 200μg/min。
• 硝酸异山梨酯：起始 1mg/h，最大 10mg/h。
• 硝普钠：起始 0.3μg/kg/min，最大 5μg/kg/min，避光使用。
• 脑钠素：先负荷量推注，再持续静脉泵入。
• 适用指征：收缩压＞90mmHg 的急性心衰、高血压性急性心衰。

5.2 正性肌力与升压药

• 多巴酚丁胺：输注速度 2-20μg/kg/min。
• 多巴胺：3-5μg/kg/min 以强心为主，＞5μg/kg/min 发挥升压作用。
• 米力农：负荷量缓慢推注，维持 0.375-0.75μg/kg/min。
• 左西孟旦：可选负荷量，维持 0.05~0.2μg/kg/min，低血压者不推注负荷量。
• 去甲肾上腺素、肾上腺素：用于心源性休克、心跳骤停。
• 使用原则：容量复苏后仍低血压、低灌注可短期使用；无低血压症状者禁止使用。

六、不同休克药物选择

6.1 分型与用药策略

• 心源性休克：首选去甲肾上腺素，心动过缓加用多巴胺，右室衰竭禁用硝酸酯、利尿剂；肥厚梗阻型心肌病禁用正性肌力药。
• 分布性休克（脓毒症为主）：首选去甲肾上腺素，效果不佳联合血管加压素，合并低心排加用多巴酚丁胺、左西孟旦。
• 低血容量性休克：以限制性补液为基础，必要时联用去甲肾上腺素。
• 梗阻性休克：选用苯肾上腺素、血管加压素，严禁使用正性肌力药。

6.2 核心用药总结

• 去甲肾上腺素：各类休克基础用药，兼顾缩血管与轻度强心。
• 多巴酚丁胺：单纯强心，单用易低血压。
• 血管加压素：顽固性低血压的辅助用药。
• 多巴胺：主要用于心率偏慢的低血压。
• 肾上腺素：多药无效的危重休克、急救场景使用。

6.3 重点临床警示

• 肥厚型梗阻性心肌病：禁用正性肌力药，仅使用纯 α 激动剂。
• 右室心肌梗死：保证前负荷，维持较高平均动脉压，禁用硝酸酯、利尿剂。
• 分布性休克：单用升压药乳酸居高不下时，需及时加用强心药物。

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