【PPT】骨折概述

第一节 骨折的定义、成因、分类及移位

一、骨折的定义 ★★★★★

• 定义核心：骨的完整性和连续性中断
• 两个维度：完整性破坏（骨结构损伤）+ 连续性中断（断为两段/多段）

二、骨折的成因 ★★★★

1. 创伤性骨折

• 直接暴力——骨折在受力部位，常伴软组织损伤
• 间接暴力——力通过传导/杠杆/旋转/肌收缩致远端骨折
• 手掌撑地→桡骨远端骨折
• 跪倒股四头肌收缩→髌骨骨折
• 疲劳骨折（应力性骨折） ★★★
• 机制：骨重塑速率 < 微损伤累积速率
• 好发部位：第2、3跖骨（行军骨折）、胫骨

2. 病理性骨折 ★★★★

• 骨病致骨破坏，轻微外力即骨折
• 常见病因：骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松

三、骨折的分类 ★★★★★

1. 按皮肤黏膜完整性

• 闭合性骨折——骨折端不与外界相通
• 开放性骨折——骨折端与外界相通（含与膀胱/尿道/直肠相通）

2. 按骨折程度和形态 ★★★★

3. 按稳定程度 ★★★★

• 稳定性骨折：裂缝、青枝、横形、压缩、嵌插
• 不稳定性骨折：斜形、螺旋形、粉碎性
• 临床意义：决定固定方式选择

四、骨折端移位 ★★★★

五种移位形式：

1. 成角移位——纵轴线交叉
2. 侧方移位——远侧端前/后/内/外移位
3. 短缩移位——重叠或嵌插缩短
4. 分离移位——纵轴上分离（对愈合最不利）
5. 旋转移位——围绕纵轴旋转

移位影响因素：

• 暴力方向（初始移位）
• 肌肉牵拉（持续影响）
• 不当搬运（医源性加重）

第二节 骨折的临床表现及影像学检查

一、临床表现 ★★★★★

1. 全身表现 ★★★★

• 休克：大出血→低血容量性休克
• 骨盆骨折：1000-2000ml
• 股骨干骨折：500-1500ml
• 发热：血肿吸收热 ≤38℃；开放性骨折高热→首先考虑感染 ⚠️

2. 局部表现 ★★★★★

• 一般表现：疼痛、肿胀（张力性水疱）、功能障碍
• 特有体征（诊断性体征，有一即可诊断）：① 畸形（缩短、成角、旋转）② 异常活动（无关节处活动）③ 骨擦音/骨擦感（不可刻意诱发！）
• ⚠️ 阴性不能排除骨折（嵌插、裂缝骨折等可能无体征）

二、影像学检查 ★★★★

1. X线平片——首选 ★★★★★

• 要求：正、侧位，含邻近一个关节
• 特殊投照：腕舟骨蝶位片、跟骨轴位片、寰枢椎张口位片
• 隐匿性骨折：2周后复查X线（骨折端吸收使骨折线显现）

2. CT ★★★

• 适应证：骨盆、脊柱、髋臼等复杂解剖部位
• 价值：评估关节内骨折移位、椎管占位

3. MRI ★★★

• 优势：软组织显示、骨挫伤、隐匿性骨折早期诊断、脊髓损伤评估

第三节 骨折的并发症

一、早期并发症 ★★★★★

骨筋膜隔室综合征专项 ★★★★★

• 好发部位：前臂掌侧、小腿
• 机制：压力↑→小动脉关闭→缺血→水肿→压力更高→恶性循环
• 早期诊断四依据：感觉异常、被动牵拉痛（+）、主动屈曲痛、肌腹压痛
• 决策阈值：筋膜室压力>30mmHg 或 ΔP<30mmHg
• 处理：紧急筋膜切开减压
• 三等级：濒临缺血性肌挛缩 → 缺血性肌挛缩 → 坏疽（截肢）

二、晚期并发症 ★★★★★

第四节 骨折愈合过程

一、骨折愈合三阶段 ★★★★★

• 膜内成骨 > 软骨内成骨；骨外膜来源为主→保护骨外膜至关重要

二、临床愈合标准 ★★★★★

1. 局部无压痛及纵向叩击痛
2. 局部无异常活动
3. X线示连续性骨痂，骨折线模糊

第五节 影响骨折愈合的因素

一、全身因素 ★★★

• 年龄（儿童快，老人慢）
• 健康状况（糖尿病、营养不良等→愈合慢）

二、局部因素（最重要）★★★★★

• 骨折类型（螺旋/斜形>横形；粉碎性慢）
• 骨折部位血供（最重要因素）
• 股骨颈头下型→股骨头缺血坏死
• 腕舟骨腰部→近端缺血坏死
• 软组织损伤程度、软组织嵌入、感染

三、医源性因素 ★★★★

• 反复粗暴复位、切开剥离过多
• 清创过多摘除碎骨片（造成骨缺损）
• 牵引过重（分离移位）
• 固定不牢、过早不当功能锻炼

第六节 骨折的急救 ★★★★

急救四步骤

1. 抢救休克——保温、输液、保持呼吸道通畅
2. 包扎伤口——加压包扎；大血管出血用止血带（记录压力和时间）
• ⚠️ 戳出骨端不可现场复位
3. 妥善固定（核心）——目的三条件：防二次损伤、减痛、便运送
• 脊柱骨折→平移式/滚动式搬运（严禁屈曲旋转！）
4. 迅速转运

第七节 骨折的治疗原则

一、三大原则 ★★★★★

复位 → 固定 → 康复

二、复位标准 ★★★★★

• 解剖复位：关节内骨折力争
• 功能复位：骨干骨折可接受，最低标准：
• ✅ 旋转、分离移位→必须完全矫正
• ✅ 成角→必须完全矫正（肱骨干除外）
• ✅ 长骨干横形对位≥1/3；干骺端≥3/4

三、复位方法 ★★★★

• 手法复位（闭合）——保留血供
• 切开复位指征：软组织嵌入、关节内骨折、合并血管神经损伤、多发骨折、不稳定骨折、老年人需早活动

四、固定方法 ★★★★

• 外固定：石膏绷带（四点监护：抬高、不指压、不改变位置、观察远端血运）
• 内固定：接骨板（应力遮挡）、髓内钉（力学更优）

五、康复治疗 ★★★

• 早期（1-2周）：肌肉主动舒缩
• 中期（2周后）：渐增活动范围
• 晚期（愈合后）：功能恢复关键期

第八节 开放性骨折的处理 ★★★★★

一、分度

• 一度：皮肤由内向外刺破，<1cm，轻
• 二度：皮肤破裂压碎，>1cm，中
• 三度：广泛损伤+血管神经，重（IIIA/IIIB/IIIC）

二、清创时间窗 ★★★★★

• 6-8h：黄金时间，清创后一期缝合
• 8-24h：抗生素下可清创
• >24h：不清创不缝合，简单清除+引流，二期处理

三、清创要点 ★★★★

• 彻底切除失活组织（判断肌肉：色灰暗、无弹性、不出血、不收缩）
• 切开深筋膜→预防骨筋膜室综合征
• 保留与软组织联系的骨片

四、创口闭合 ★★★★

• 一、二度→一期闭合
• 三度/超时→延期闭合（VSD等，3-5天后二期）

第九节 开放性关节损伤处理原则 ★★★

• 与开放骨折原则相同，关节感染后果更重
• 一度→清创+注抗生素+固定3周
• 二度→扩大显露+冲洗+修复
• 三度→显微外科修复或一期融合

第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合 ★★★★

对比核心

• ⚠️ 延迟愈合vs不愈合鉴别核心：有无骨硬化