【免费领取】非酒精性肝病的中西医治疗PPT

一、疾病基础概述

1. 定义与疾病谱系

非酒精性脂肪性肝病是胰岛素抵抗 + 遗传易感引发的代谢性肝损伤，疾病进展链条：单纯肝脂肪变→非酒精性脂肪性肝炎（NASH）→肝硬化→肝细胞癌；除肝脏损伤外，还合并代谢综合征、2 型糖尿病、心脑血管病、结直肠肿瘤高发风险。

2. 肝病分类

1. 酒精性肝病：酒精诱发脂肪肝、肝炎、肝纤维化、肝硬化；
2. 非酒精性肝病（NAFLD）：单纯脂肪肝、NASH、隐源性肝硬化；
3. 特殊急性脂肪肝：妊娠急性脂肪肝、药物（四环素）、Reye 综合征等所致肝细胞小泡性脂肪变。

3. 流行病学

1. 全球：成人患病率 6.3%~45%（中位 25.2%），10%~30% 进展为 NASH；南美、中东发病率最高，非洲最低，亚洲（含中国）＞25%。高危因素：内脏肥胖、高血糖、高血脂、高血压、高脂饮食、久坐少动。
2. 中国：1998 年国内整体患病率约 10%；近十年成人 NAFLD 超声确诊率由 15% 升至 31% 以上；50~55 岁前男性患病率＞女性，此后女性反超。

二、病因与发病机制

1. 致病病因（原发 + 继发）

1. 1、原发性：胰岛素抵抗、肥胖、2 型糖尿病、高血脂、先天遗传缺陷（最核心为肥胖：52%~80% 肥胖人群合并脂肪肝，腹型肥胖高危，国标腰围：男＞85cm、女＞80cm）；
2. 2、继发性
• 药物：激素、雌激素、胺碘酮、硝苯地平等；
• 手术：胃成形、小肠大部切除、胆道改道等；
• 其他：静脉高营养、肠道菌群紊乱、先天脂蛋白异常、环境毒素。
• 3、肥胖诱因：高脂高糖饮食、夜宵零食、久坐、暴饮暴食、遗传（三高家族史），可连锁诱发胰岛素抵抗→高血糖 / 高血脂 / 高血压 / 高尿酸→脂肪肝、冠心病。

2. 发病机制（多重打击学说）

1. 1、初次打击：胰岛素抵抗，肝细胞脂肪酸、甘油三酯堆积，形成单纯脂肪肝，肝细胞对损伤敏感度升高；
2. 2、二次打击：氧化应激、脂质过氧化、炎症因子激活，由单纯脂肪变发展为脂肪性肝炎；炎症持续反复，胶原合成＞降解，逐步进展肝纤维化、肝硬化；3. 肝细胞脂质堆积四大途径：脂肪酸入肝增多、脂肪酸氧化减少、肝脏脂质合成亢进、极低密度脂蛋白分泌不足致脂肪无法转出肝脏。

三、临床诊断

1. 通用确诊标准（1~4 必备，5/6 任选其一）

1. 无酗酒：周饮酒乙醇男＜140g、女＜70g；
2. 排除病毒性肝炎、肠外营养等特异致脂肪肝疾病；
3. 临床表现：乏力、腹胀、肝区隐痛，部分肝脾肿大；
4. 肝功：ALT 升高为主，伴 γ-GGT、甘油三酯上升；
5. 影像学符合弥漫性脂肪肝；
6. 肝组织病理提示脂肪性肝病。

2. 影像学诊断

1. B 超：肝脏近场回声增强（亮肝）、远场回声衰减、肝内管道模糊、肝脏肿大；
2. CT（依据肝脾密度比值）：≤1 轻度、≤0.7 中度、≤0.5 重度。

3. 病理分型

肝细胞以大泡性脂肪变性为主，分四期：单纯脂肪肝→脂肪性肝炎→肝纤维化→肝硬化。

4. 临床分型

1. 1.单纯脂肪肝：符合基础 1~3 项，肝功能基本正常 + 影像 / 病理任一确诊；
2. 2.NASH：基础 1~3 项，ALT＞上限 2 倍且持续超 4 周 + 影像 / 病理任一确诊；
3. 3.肝纤维化 / 肝硬化：全满足基础 1~4 项，肝功可正常或异常 + 影像 / 病理提示纤维化 / 肝硬化。

四、西医治疗

1. 基础生活干预（核心，脂肪肝可逆）

1. 1.饮食：高蛋白、适量碳水、低脂低胆固醇（饱和脂肪＜总热量 10%，胆固醇＜300mg / 日），多食粗粮蔬果，戒掉零食夜宵；
2. 2.减重：半年减重 5%~10%，每月 1~2kg；减重过快（月＞5kg）加重肝损伤；
3. 3.运动：分年龄控制心率（20~30 岁 130 次 / 分、40~50 岁 120 次 / 分、60~70 岁 110 次 / 分），每次 10~30min，每周≥3 次；
4. 4.严格禁酒、管控原发病（糖尿病、高血脂、肥胖）。

2. 药物治疗（无特效药，对症用药）

1. 1.改善胰岛素抵抗：二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮；曲格列酮因肝毒性退市；
2. 2.抗氧化保肝：维生素 E、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽等，疗效缺乏充足临床证据；
3. 3.调脂药：贝特类可降甘油三酯；他汀类用于 NAFLD 证据不足，或加重肝脏脂质沉积。

3. 终末期方案：肝移植

为晚期肝硬化、肝癌唯一救命手段，但术后脂肪肝复发率高；病变肝脏无法作为移植供肝。

五、中医诊疗

1. 病名归属

归属于胁痛、痞满、积聚、肥气等，国标统一命名肝癖。

2. 病因病机

• 诱因：饮食不节、劳逸失常、情志失调、体虚、先天禀赋不足；
• 核心病机：脾胃运化失常，水谷精微变生湿、痰、浊、瘀、热，诸邪蕴结肝脏发病。

3. 五大辨证分型、治法、代表方

1. 1.湿浊内停证：胁胀、肥胖身困，苔白腻脉滑；治法祛湿化浊，方胃苓汤；
2. 2.肝郁脾虚证：胁痛随情绪变化、腹胀便溏，舌边齿痕脉弦；治法疏肝健脾，方逍遥散；
3. 3.湿热蕴结证：胁胀痛、恶心黄疸，舌红苔黄腻脉滑数；清热化湿，三仁汤 + 茵陈五苓散；
4. 4.痰瘀互结证：胁下刺痛、腹中痞块、面色晦暗，舌暗瘀斑苔腻；祛痰化瘀散结，膈下逐瘀汤 + 二陈汤；
5. 5.脾肾两虚证：胁部隐痛、腰酸便溏尿频，舌淡脉沉弱；补益脾肾，四君子汤 + 金匮肾气丸。

4. 常用中药与复方

• 单味药：丹参、山楂、泽泻、茵陈、姜黄、柴胡、枸杞、大黄等；
• 经典复方：小柴胡汤、五苓散、六味地黄丸。

六、整体总结

NAFLD 由代谢紊乱主导、多因素共同致病，生活方式干预是一线治疗；西医以控代谢、保肝对症为主，终末期依靠肝移植；中医立足痰湿瘀热病机，辨证分型论治，采用经典方药调理肝脾。