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一、ICU 患者镇痛镇静理念和原则
（一）镇痛镇静的必要性
ICU 危重患者面临多重刺激，包括气管插管、反生理通气、约束制动、各类穿刺操作，以及心理和环境因素。恰当镇痛镇静可减少不良应激、降低氧耗、改善预后；不恰当操作（如过度镇静）易引发 ICU 获得性肌无力、延长机械通气时间、增加呼吸机相关肺炎（VAP）风险。研究数据显示，82% 患者保留气管插管相关疼痛不适记忆，77% 患者保留中重度疼痛记忆，因此镇痛镇静是 ICU 患者常规治疗措施。
（二）镇痛镇静的作用
- 消除或减轻疼痛不适感，减少应激刺激及交感神经过度兴奋，减轻器官应激负荷，保护器官功能。
- 改善睡眠、诱导遗忘，减少患者在 ICU 的不良记忆。
（三）eCASH 理念
- 核心：以 “患者为中心”，强调早期（early）、舒适化（comfortable）、以镇痛为基础（analgesia）、最小化镇静药物（sedation）、充分人文关怀（humane）。
- 优势：注重早期镇痛基础上目标导向的浅镇静，避免深度镇静，减少心理及生理应激，改善预后。
- 现实挑战：临床对 “浅镇静”“最小化镇静药物治疗” 认知存在偏差，浅镇静患者严重不适感比例、谵妄发生率升高，自行拔管风险增加。
（四）总体原则
- 镇静计划实施个体化，结合患者接受机械通气的条件及疾病严重程度综合判断。
二、ICU 患者的镇痛策略
（一）疼痛的评估与监测
- 相关共识：2023 年中华医学会呼吸病学分会及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组发布《成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识》，规范相关工作。
- 评估方法选择：可自主表达的患者（含能自主表达的机械通气患者），推荐用数字评分量表（NRS），疼痛评价能力较好；不能表达但有躯体运动行为能力可观察的患者，选择行为疼痛量表（BPS）、重症监护疼痛观察量表（CPOT），通过面部表情、肢体活动、机械通气顺应性评价，可信性和一致性高。
（二）镇痛镇静药物的选择与评估
- 用药前准备：量化评估患者疼痛程度，严密监测神志、心率、呼吸、血压等基本生命体征，制定个体化治疗方案。
- 用药原则：建议联合应用不同药理机制或给药方式的药物，实现作用相加或协同，减少药物相关不良反应。
- 用药后评估：用 NRS、面部表情评分表（FPS）、BPS 及 CPOT 等量表进行疼痛评分，避免镇痛不足或过量。
- 地位：ICU 患者疼痛管理的基本药物，镇痛效果强、起效快。
- 分类与举例：受体激动药（瑞芬太尼、舒芬太尼等）、受体部分激动药（丁丙诺啡等）、激动 - 拮抗药（纳布啡等）。
- 各药物特点：芬太尼镇痛效价是吗啡的 100-180 倍，能降低疼痛评分和发生率，但表观分布容积大，反复给药易蓄积，不宜长期镇痛；瑞芬太尼起效快、维持时间短，可缩短机械通气患者有创机械通气时间、脱机时间及 ICU 住院时间；舒芬太尼镇痛作用强（芬太尼的 5-10 倍），效果明确、起效快、蓄积小、呼吸抑制作用小，但剂量个体差异大，代谢半衰期长，长期使用可能延长机械通气时间。
（三）镇痛评估
- 目的：减轻机体因疼痛不适导致的过度代偿性做功功耗，保护器官储备功能。
- 预期目标：自主表达患者 NRS 评分＜4 分；无法表达、运动功能良好、行为可观察患者 BPS 评分＜5 分或 CPOT＜3 分。
三、ICU 患者的镇静策略
（一）镇静程度
- 器官功能相对稳定、恢复期或需保留自主活动及肢体康复的患者：建议浅镇静，以缩短机械通气时间和 ICU 住院时间。
- 急性应激期、器官功能不稳定的患者：宜深镇静以保护器官功能，适用情况包括机械通气人机严重不协调、严重急性呼吸窘迫综合征早期需短疗程神经肌肉阻滞剂 / 俯卧位通气 / 肺复张 / 呼吸力学指标测量、机械通气的哮喘持续状态等。
- 危害：抑制中枢呼吸驱动，增加药物蓄积风险，不利于神经功能评估和撤机；增加院内获得性感染风险，延长机械通气和住 ICU 时间，增加总住院时间和医疗费用。
- 指南推荐：建议危重、机械通气成人患者使用浅镇静（RASS 评分为 - 2-+1 或等效其他评估工具），与深镇静相比，可缩短拔管时间并减少气管切开需求，但与 90 天病死率、谵妄发生率、创伤后应激障碍发生率或非计划性拔管无显著相关性，尚无 RCT 评估其对认知功能或生理功能的影响，准备撤机、器官功能相对稳定、恢复期患者需浅镇静时推荐使用。
（二）镇静药物选择
- 指南推荐：建议危重、机械通气成人镇静时首先考虑丙泊酚或右美托咪定，而非苯二氮卓类药物。
- 丙泊酚 vs 苯二氮卓类：7 项 RCT 显示丙泊酚使用与更短浅镇静时间有关，9 项 RCT 显示更短拔管时间，1 项 RCT 显示两者谵妄发生率无差异。
- 右美托咪定 vs 苯二氮卓类：5 项 RCT 显示右美托咪定组机械通气时间较短，3 项 RCT 显示 ICU 住院时间较短；4 项 RCT 中 3 项显示右美托咪定组住院期间谵妄发生率低，1 项（MIDEX）数据无法合并（仅镇静停止后 48 小时评估一次谵妄）；右美托咪定组心动过缓发生率更高，但无需干预。
- 丙泊酚 vs 右美托咪定：3 项 RCT 显示拔管时间无差异；1 项 RCT（PRODEX）显示镇静停止后 48 小时右美托咪定组谵妄发生率降低，患者沟通更有效，心动过缓或低血压无差异；深镇静（有或无神经肌肉阻滞）时，右美托咪定可能不是优选单一镇静剂，指南专家判定两者理想和不良后果平衡，均可选用。
四、ICU 中需要镇痛镇静的情况
（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
- 普遍认知：维持轻度镇静、保留自主呼吸、避免使用肌松剂。
- 重度 ARDS 处理：深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善预后。
- 相关研究：2017 年《Intensive Care Med》前瞻性随机对照研究（纳入发病 48 小时内中重度 ARDS 患者）显示，应用肌松剂可显著改善氧合，降低平台压和总 PEEP，改善呼吸力学，减轻肺损伤，增加胸壁顺应性，改善人机对抗，减少呼吸做功和机体氧耗，降低呼吸机相关肺损伤发生。
（二）慢阻肺急性加重（AECOPD）
- 患者症状：除呼吸困难，还有疼痛、虚弱、呼吸肌力减弱及焦虑等，COPD 患者疼痛概率是正常人的 3.5 倍，常见部位为颈部和躯干。
- 镇痛镇静意义：AECOPD 插管患者，合理镇痛镇静可减少呼吸抑制，促进早期呼吸康复锻炼；若镇痛不足，患者因疼痛害怕活动，且呼吸肌力减弱，易出现呼吸抑制，导致机械通气时间延长、感染风险增加，最终增加病死率。
（三）机械通气合并休克
- 镇痛镇静风险：可能不利于血流动力学稳定，镇静药物可通过扩张血管、降低血管阻力、减少静脉回流及心输出量等机制，减少组织远端灌注。
- 药物选择：不同药物对循环影响不同，丙泊酚对心血管抑制作用明显，咪达唑仑较轻，α2 受体激动剂不明显，推荐选用对心血管影响小的镇痛镇静策略。
- 实施要点：实施前评估患者容量状态及容量反应性，维持充足血容量；选择对循环影响小的药物，避免或减少负荷剂量；脓毒症患者药物清除率可能下降，注意控制药物剂量，采取以容量状态和容量反应性为导向的个体化策略。
- 相关研究：2019 年《Crit Care Med》前瞻性开放标签交叉研究（纳入 38 例脓毒症休克患者，交替用丙泊酚和右美托咪定，维持 RASS-4--3 分）显示，从丙泊酚改为右美托咪定，患者对儿茶酚胺药物需求减少，ICU 住院时间缩短。
五、镇痛镇静的并发症及处理
- 谵妄：相关药物为咪达唑仑等镇静药物，处理措施包括预防和纠正可能导致脑组织灌注损害的因素、改善睡眠、早期康复锻炼、应用丙泊酚或右美托咪定。
- ICU 获得性肌无力（ICU-AW）：相关药物为苯二氮卓类药物、神经肌肉阻滞剂，处理措施包括使用阿片类镇痛药物、短期使用肌松剂、早期肌肉康复训练、营养支持。
- 低血压：相关药物为苯二氮卓类药物、丙泊酚、右美托咪定（血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高患者），处理措施包括根据血流动力学变化调整药物、适当液体复苏、必要时给予血管活性药物。
- 呼吸抑制：相关药物为丙泊酚、苯二氮卓类药物，处理措施为病情允许时尽可能使用浅镇静。
- 消化功能异常（便秘、腹胀）：相关药物为阿片类镇痛药物，处理措施包括配合应用促胃肠动力药物、联合应用非阿片类镇痛药物。
六、小结
- 给予机械通气患者适当镇痛镇静措施，可增加患者顺应性，改善人机同步，帮助患者更好配合治疗。
- ICU 机械通气患者应采用以镇痛为基础、浅镇静为目标的程序化镇痛镇静策略。
- 临床中需避免使用可能带来相关并发症的药物，避免深度镇静，同时根据患者具体情况（如疾病类型、器官功能状态、血流动力学等）实施个体化方案。
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