【PPT】消化道大出血的诊断与外科处理原则

第一节-总论

一、消化道大出血的定义 ★★★★★

二、失血量评估 ★★★★

公式：休克指数 = 脉率 ÷ 收缩压

三、临床表现的一般规律 ★★★

• 呕血/便血及颜色取决于出血速度和量，而非绝对由部位高低决定
• 上消化道大出血速度＞100ml/min可表现为鲜红血便
• 柏油样便：血液在肠道停留＞8h，形成硫化铁
• 呕血者多伴便血，便血者可无呕血

第二节-上消化道大出血（★★★★★ 核心章节）

一、病因构成比例 ★★★★★

二、五大病因鉴别表 ★★★★★

三、胃十二指肠溃疡出血 ★★★★★

发病机制

• 好发部位：十二指肠球部后壁、胃小弯
• 难自止原因：瘢痕固定裂口 + 动脉硬化（＞50岁）
• 特殊类型：药物性（NSAIDs）、吻合口溃疡

手术指征 ★★★★★

1. 出血后很快出现休克
2. 6-8h输血＞800ml血压仍不稳
3. 年龄＞50岁合并动脉硬化
4. 内镜见活动性动脉出血或裸露血管
5. 既往有大出血或穿孔史

术式选择

• 标准：胃大部切除术（含溃疡灶）
• 困难：溃疡旷置术 + 胃大部切除（Bancroft术式）

四、门静脉高压症出血 ★★★★★

发病机制

• 肝硬化→门脉高压→侧支开放→食管胃底静脉曲张
• 黏膜变薄→诱因触发→高压爆破

临床表现

• 出血量500-1000ml以上，休克率高
• 呕大量鲜血为主
• 体征：蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、黄疸

分层治疗 ★★★★★

三腔二囊管要点

• 先充胃囊(150-200ml)，再充食管囊(30-40mmHg)
• 持续压迫≤12h，24h内必须撤离
• 仅作为临时过渡

贲门周围血管离断术：离断胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉（四支血管）

五、应激性溃疡 ★★★★

发病机制

• 核心：胃黏膜缺血→屏障受损→H⁺反向弥散→自身消化
• Curling溃疡：烧伤后
• Cushing溃疡：脑外伤后（胃酸分泌↑，抑酸效果好）

临床表现

• 多发、表浅、不超过黏膜肌层
• 发生于应激后3-10天

治疗

• 核心：强力抑酸（PPI，目标pH＞6）+ 生长抑素
• 生长抑素双重作用：↓内脏血流 + ↓胃酸分泌

六、胆道出血 ★★★★

三联征 ★★★★★

1. 右上腹绞痛（血凝块堵塞，发生于出血前）
2. 梗阻性黄疸
3. 周期性上消化道出血（间隔1-2周）

病因：我国以肝内胆管感染/结石最常见

治疗

• 首选：超选择性肝动脉造影+栓塞术
• 手术：肝叶切除或肝动脉结扎

七、辅助检查 ★★★★

口诀：CTA看0.3，DSA治0.5，核素慢出0.1-0.5

八、剖腹探查顺序 ★★★★★

1. 胃、十二指肠前壁
2. 肝、脾、胆囊、胆总管（胆道出血时胆囊暗蓝肿大）
3. 切开胃结肠韧带→胃后壁、十二指肠后壁（易漏诊）
4. 贲门、胃底（内镜盲区）
5. 空肠起始段顺序探查
6. 切开胃前壁直视探查（寻找血凝块下病灶、Dieulafoy病）
7. 手指探幽门，必要时切开

易漏诊部位：贲门胃底、胃后壁、十二指肠后壁

第三节-下消化道大出血（★★★）

一、病因排序 ★★★★★

口诀：癌瘤息肉炎憩血

二、Meckel憩室 ★★★★★

三、诊断路径 ★★★

四、治疗原则 ★★★

• 直肠指诊必做：2/3直肠癌可触及
• 活动性大出血首选超选择性动脉栓塞
• 急诊探查：严禁盲目肠段切除
• 术中定位方法：术中肠镜、分段钳夹、术中DSA