【999】昏迷的急诊诊疗思路.ppt

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一、基本概念

1. 昏迷定义
• 多种病因引发高级神经中枢功能严重广泛抑制
• 表现为意识、感觉、运动持续中断或完全丧失
• 属于严重意识障碍，是大脑功能衰竭重要表现
2. 意识障碍概念
• 中枢神经系统对内外刺激应答能力减退或消失
• 昏迷是意识障碍中最严重类型

二、昏迷病因分类

1. 颅内疾病
• 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑干梗死
• 颅内占位：脑肿瘤、脑囊肿
• 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑寄生虫病
• 颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿
• 神经系统疾病：癫痫全面强直痉挛发作
2. 颅外全身性疾病
• 代谢性脑病：肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病、糖尿病昏迷、低血糖、水电解质酸碱紊乱等
• 中毒性脑病：感染中毒、药物农药、有害气体、动植物毒素中毒

三、意识障碍分级

1. 觉醒障碍
• 嗜睡：病理性持续睡眠，轻度刺激可唤醒，停止刺激复入睡
• 昏睡：仅强烈刺激可有短暂觉醒，语言反应差
• 浅昏迷：意识完全丧失，强痛刺激有反射，脑干生理反射存在，生命体征平稳
• 中昏迷：疼痛无反应，生理反射减弱，病理反射可阳性
• 深昏迷：眼球瞳孔固定，所有生理反射消失，生命体征不稳
2. 意识内容障碍
• 意识模糊：思维混乱，定向障碍，伴幻觉妄想
• 谵妄：定向力、知觉、情感全面紊乱
• 持续植物状态：意识思维语言完全丧失，无自主活动

四、昏迷伴随体征判断

1. 体温
• 高热多见于重症感染、下丘脑中枢受损、中暑
• 低体温多见于代谢及中毒性昏迷
2. 脉搏
• 减慢可见阿 - 斯综合征
• 增快多见于感染、部分药物中毒
3. 呼吸
• 呼吸减慢见于吗啡、巴比妥类中毒
• 鼾声呼吸多见于脑出血
• 呼吸气味可鉴别病因：烂苹果味为糖尿病酮症、大蒜味有机磷、酒味酒精中毒、氨味尿毒症
4. 血压
• 升高见于高血压脑病、脑出血
• 降低见于中毒、内出血、肾上腺功能减退
5. 皮肤
• 苍白见于休克、尿毒症
• 潮红见于酒精、中暑
• 口唇樱桃红色提示一氧化碳中毒

五、神经系统专科检查

1. 检查核心项目
• 意识、眼球瞳孔、眼底、呼吸、运动功能、脑膜刺激征、反射等
2. 眼球与瞳孔
• 眼球浮动提示大脑半球受损、脑干功能保留
• 分离性斜视提示后颅窝小脑病变
• 针尖样瞳孔见于脑桥病变、吗啡中毒
• 一侧瞳孔散大警惕颞叶钩回疝、后交通动脉瘤
• 双侧瞳孔散大提示中脑严重损害
3. 头眼与前庭反射
• 转头试验可判断脑干损伤平面
• 前庭反射异常提示脑干病变
4. 眼底检查
• 视乳头水肿提示颅内占位
• 眼底出血多见于蛛网膜下腔出血、脑出血
5. 呼吸节律
• 潮式呼吸多见于大脑半球病变
• 不规则呼吸提示脑桥、延髓受累
6. 运动功能
• 下肢外旋提示肢体瘫痪
• 疼痛刺激可诱发去皮质、去大脑强直，对应不同脑损伤平面
7. 脑膜刺激征
• 阳性见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑疝
• 深昏迷时脑膜刺激征可消失
8. 反射检查
• 深浅反射对称减弱多为代谢性脑病
• 单侧病理反射提示颅内局灶病变

六、意识障碍评分量表

1. GCS 评分
• 包含睁眼、语言、运动三项，总分 3～15 分
• 13～15 分为轻型，9～12 分为中型，3～8 分为重型，小于 4 分为极危重
2. AVPU 快速评估
• A 清醒、V 对声音有反应、P 仅对疼痛有反应、U 完全无意识
3. RLS 分级
• 共 8 级，从清醒到深昏迷逐级划分
4. FOUR 量表
• 含睁眼、运动、脑干反射、呼吸四项，各 0～4 分
• 适合气管插管无法语言评估患者，ICU 预判价值更高

七、成人昏迷急诊处置流程

1. 初始急救
• 先判断心跳呼吸骤停，立即心肺复苏
• 常规吸氧、建立静脉通路、心电监护、快速测血糖、GCS 评分
• GCS≤8 分无呕吐反射，立即气管插管
2. 创伤性昏迷流程
• 全程颈椎保护
• 识别脑疝征象：血压高、心率慢、瞳孔不等大
• 降颅压、神经外科会诊、完善头颅及颈椎影像
3. 非创伤性昏迷流程
• 优先头颅 CT 排查出血
• 无出血进一步 CTA 评估血管闭塞
• 必要时完善 MRI、腰穿、脑电图、毒物筛查
4. 急救核心原则
• 优先处理心跳骤停、气道梗阻、休克
• 创伤患者重点保护颈椎、警惕脑疝
• 非创伤先排查低血糖等代谢因素，再做影像，最后排查中毒与感染

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