一、定义与流行病学
1. 关键定义
- 早绝经：40~45岁绝经。
- 早发性卵巢功能不全（POI）：40岁前卵巢功能衰退，表现为闭经≥4个月、FSH＞25IU/L。
- 骨质疏松症：基于双能X线吸收法（DXA）测量，绝经后女性T值≤-2.5，或T值≤-2.5伴脆性骨折。
2. 流行病学
- 我国50岁以上女性骨质疏松患病率达32.1%，低骨量人群占49.3%。
- 早绝经女性骨质疏松风险较正常绝经年龄女性增加30%~40%，POI患者骨量丢失更早、更严重。
二、骨健康评估策略
1. 骨密度检测
- 首选方法：DXA检测腰椎及髋部骨密度（BMD），无DXA时可用定量计算机断层扫描（QCT）。
- 检测频率：确诊时即评估，每半年至1年复查1次。
- 结果判读：
- 绝经后女性及20岁以上POI患者用T值（与健康成年人峰值骨量比较）。
- 绝经前女性及20岁以下POI患者用Z值（与同龄人群比较）。
2. 骨转换标志物
- 推荐血清Ⅰ型原胶原N端前肽（P1NP，骨形成指标）和Ⅰ型胶原C末端交联肽（骨吸收指标），基线及用药后每3~6个月检测1次。
3. 高危人群筛查
- 早绝经、青春期POI、女童癌症幸存者（伴性腺功能减退）需尽早评估性激素水平并监测BMD。
三、非药物干预（生活方式医疗）
1. 营养管理
- 蛋白质：每日1.0~1.6g/kg体重，维持肌肉与骨骼功能。
- 钙：每日元素钙1000~1200mg，优先膳食补充（如奶制品、豆制品），不足时额外补充500~600mg。
- 维生素D：每日800~1000IU，定期监测血清25[OH]D，目标维持30ng/ml以上，避免单次大剂量补充。
2. 运动干预
- 每周至少150分钟中等强度有氧运动+2天力量/抗阻训练，推荐组合式运动（如快走、瑜伽、太极拳）。
- 重度骨质疏松患者避免脊柱过度前屈、高冲击运动。
3. 共病管理
- 筛查肌少症（与骨质疏松密切相关），评估肌肉量（如四肢骨骼肌肌量指数ASMI）。
4. 注意事项
- 单一生活方式干预不足以预防POI患者骨丢失，需联合激素治疗。
四、核心治疗：激素治疗（MHT/HRT）
1. 适用人群
- 强推荐：
- 年龄＜60岁或绝经10年内（治疗窗口期），作为预防骨丢失及骨折的一线选择。
- 伴有绝经症状的骨质疏松女性，优先使用MHT（同时改善症状与骨健康）。
- 无禁忌证的早绝经及POI女性，尽早启动足量HRT（至少维持至自然绝经平均年龄）。
2. 方案选择
- 单雌激素：适用于子宫切除者（如口服结合雌激素0.45~0.625mg/d）。
- 雌孕激素序贯：适用于有子宫且希望维持月经者（如雌二醇/地屈孕酮片）。
- 雌孕激素连续联合：适用于有子宫且不希望月经者（如雌二醇地屈孕酮片）。
- 替勃龙：1.25~2.5mg/d连续应用。
3. 安全性与随访
- 定期随访（1、3、6、12个月及每年），调整方案。
- 有子宫者需加用孕激素保护子宫内膜；静脉血栓高风险者优先经皮雌激素。
五、抗骨质疏松药物治疗
1. 适用人群
- 年龄＞60岁或绝经10年以上且未接受激素治疗的骨质疏松患者。
2. 药物选择
- 双膦酸盐：口服5年或静脉唑来膦酸3年后需重新评估骨折风险，低风险者可停药。
- 地舒单抗：治疗5~10年后需评估，停药后需序贯双膦酸盐（预防骨密度反弹）。
- 雷洛昔芬：降低椎体骨折风险，适用于有乳腺癌风险、无静脉血栓史者。
- 特立帕肽：适用于骨折极高风险（T值＜-3.0）患者。
- 降钙素：短期缓解骨痛（疗程≤3个月）。
3. 特殊人群
- 年轻POI或有生育计划者，慎用双膦酸盐（潜在生殖毒性）。
六、非激素辅助治疗
- 植物药：黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏）改善更年期症状及骨健康；大豆异黄酮需慎用（乳腺癌患者）。
- 中医药：骨疏康、坤泰胶囊等可调节骨代谢，改善骨密度，建议中西医结合使用。
七、卵巢功能保护
- 卵巢组织冻存与移植：推荐用于放化疗导致POI高风险患者，移植后恢复生理性激素分泌，保护骨健康，是同时保护卵巢功能与生育力的唯一方法。
总结：本指南强调早绝经及绝经女性骨质疏松的综合管理，核心是激素治疗（MHT/HRT），辅以生活方式干预、抗骨质疏松药物及卵巢功能保护，旨在降低骨折风险，改善骨健康与生活质量。
