【961】局部麻醉.ppt

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一、局部麻醉概述

1. 定义
• 局部麻醉药暂时阻断周围神经冲动传导，使支配区域产生麻醉作用
• 广义包含椎管内麻醉，患者意识保持清醒
2. 特点与适用
• 适用于表浅、局限部位手术
• 需熟悉局部解剖、局麻药药理与规范操作

二、局部麻醉药

（一）分类

1. 酯类
• 代表药物：普鲁卡因、丁卡因
• 代谢：血浆假性胆碱酯酶水解
2. 酰胺类
• 代表药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
• 代谢：肝脏线粒体酶水解

（二）理化性质与麻醉性能

1. 三大关键指标
• pKa：数值越大，起效越慢
• 脂溶性：越高，麻醉效能越强
• 血浆蛋白结合率：越高，作用时间越长
2. 常用药物特点
• 普鲁卡因：脂溶性低、短效、毒性弱，仅用于局部浸润
• 丁卡因：脂溶性高、强效长效、毒性大，用于表面麻醉
• 利多卡因：中效、应用最广，可用于多种局麻方式
• 布比卡因：强效长效，心脏毒性较大
• 罗哌卡因：效能接近布比卡因，心脏毒性更低

（三）吸收、分布、代谢

1. 吸收影响因素
• 药物剂量、注药部位血供、药物血管扩张作用
• 加肾上腺素可延缓吸收、延长时效、降低毒性
2. 分布
• 先分布至肺，再至血供丰富器官
• 布比卡因、罗哌卡因不易透过胎盘
3. 代谢清除
• 酰胺类：肝脏代谢，肝功能不全需减量
• 酯类：血浆胆碱酯酶代谢，酶异常者需减量

（四）常用药物临床应用

1. 普鲁卡因
• 仅用于局部浸润麻醉，不用于表面麻醉
2. 丁卡因
• 黏膜表面麻醉首选，不用于局部浸润
3. 利多卡因
• 适用所有局麻方式，成人一次限量表面麻醉 100mg，浸润 / 神经阻滞 400mg
4. 布比卡因
• 用于硬膜外阻滞、术后镇痛，心脏毒性较高
5. 罗哌卡因
• 优选用于分娩镇痛、外周神经阻滞，低浓度仅阻滞感觉神经

三、局部麻醉方法

（一）表面麻醉

1. 定义：局麻药透过黏膜阻滞黏膜下神经末梢
2. 适用部位：眼、鼻、咽喉、气管、尿道、皮肤
3. 常用药物：丁卡因、利多卡因

（二）局部浸润麻醉

1. 定义：注入手术区组织阻滞神经末梢
2. 操作：沿切口做皮丘，逐层浸润
3. 区域阻滞：环绕手术区注药，适用于肿块切除
4. 注意事项：注药前回抽，可加肾上腺素，实质脏器无需注药

（三）神经阻滞

1. 颈神经丛阻滞
• 解剖：C1-C4 组成，分深丛、浅丛
• 深丛阻滞：C4 横突单点法、肌间沟法
• 浅丛阻滞：胸锁乳突肌后缘中点注药
• 并发症：局麻药毒性、霍纳综合征、喉返神经麻痹、膈神经麻痹
• 禁忌：双侧深丛阻滞
2. 臂神经丛阻滞
• 解剖：C5-C8、T1 组成，支配上肢
• 阻滞径路：肌间沟、锁骨上、腋径路
• 适应证：肌间沟用于肩部手术，锁骨上用于肘及前臂手术，腋径路用于前臂及手部手术
• 并发症：气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、全脊髓麻醉
3. 肋间神经阻滞
• 操作：肋角处肋骨下缘进针，注药 3-5ml / 肋间
• 并发症：气胸、局麻药毒性反应
4. 指（趾）神经阻滞
• 禁忌：严禁加入肾上腺素，防止组织缺血坏死
5. 新技术
• 超声引导：定位精准，减少并发症与用药量

四、并发症及其防治

（一）毒性反应

1. 原因
• 超剂量、误入血管、吸收过快、患者耐受差
2. 临床表现
• 中枢：眩晕、多语、震颤、惊厥、意识丧失
• 心血管：血管扩张、心肌抑制、血压下降、心搏骤停
3. 预防
• 控制剂量、注药前回抽、酌减体弱患者药量、加用肾上腺素、术前镇静
4. 救治
• 立即停药、吸氧、镇静抗惊厥
• 循环支持：补液、血管活性药
• 心搏骤停行心肺复苏，使用脂肪乳剂解毒

（二）过敏反应

1. 特点
• 酯类多见，酰胺类极罕见
2. 表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压
3. 处理：停药、吸氧、肾上腺素、激素、抗组胺药
4. 注意：不常规做皮试，酯类过敏改用酰胺类

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