【446】排卵障碍性异常子宫出血.ppt

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排卵障碍性异常子宫出血是异常子宫出血（AUB）最常见亚型（占 50%），核心是下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴（HPO 轴）功能异常导致无排卵或黄体功能异常，表现为月经周期、经量、经期紊乱，治疗需遵循 “止血 - 调经 - 促排卵（按需）” 原则，结合年龄与生育需求个体化干预。

一、核心基础

（一）AUB 定义与分型

1. 定义：与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经量均不同，出血来源于子宫腔，排除妊娠、产褥期、青春期前及绝经后出血。
2. 分型（FIGO PALM-COEIN 标准）：
• 器质性 AUB（PALM）：子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、内膜恶变 / 不典型增生。
• 非器质性 AUB（COEIN）：凝血相关疾病、排卵障碍（AUB-O）、子宫内膜局部异常、医源性因素、未分类。

（二）AUB-O 核心分类与特点

1. 无排卵性 AUB：
• 病因：HPO 轴功能失调，无排卵或稀发排卵，子宫内膜仅受单一雌激素刺激，无孕激素拮抗。
• 高发人群：青春期（HPO 轴未成熟）、绝经过渡期（卵巢功能衰退）、生育期（应激、PCOS、肥胖等诱发）。
2. 排卵性 AUB（黄体功能异常）：
• 病因：排卵正常但黄体功能不足（孕激素分泌不足）或黄体萎缩不全（内膜脱落不全）。
• 高发人群：仅见于生育期女性，有可辨认的正常月经周期。

二、无排卵性 AUB

（一）病理生理

1. 核心机制：HPO 轴受精神压力、营养紊乱、疾病等因素干扰，无排卵导致孕激素缺乏，子宫内膜持续增生，出血自限机制缺陷（组织脆性增加、血管收缩不良、纤溶亢进等）。
2. 出血类型：
• 雌激素突破性出血：少量淋漓不尽或闭经后突发大出血。
• 雌激素撤退性出血：雌激素水平突然下降，内膜失去支持剥脱出血。
3. 子宫内膜病理改变：
• 增殖期子宫内膜（最常见）：经期仍呈增殖期形态，无分泌期转化。
• 子宫内膜增生：不伴不典型增生（癌变风险 1%～3%）、不典型增生（癌前病变，癌变风险 25%～33%）。
• 萎缩型子宫内膜（少见）：内膜菲薄，腺体少小。

（二）临床表现

• 月经紊乱：周期长短不一（数日至数月闭经后出血）、经量悬殊（点滴出血至大出血）、经期无规律（淋漓不尽或突发大出血）。
• 伴随症状：出血期间无腹痛，可伴痤疮、多毛、肥胖、泌乳等内分泌异常表现。

（三）诊断

1. 诊断原则：先排除其他 AUB 病因，再结合病史、查体及辅助检查确诊。
2. 关键检查：
• 必做：血常规 + 凝血功能（评估出血严重程度）、尿妊娠试验 / 血 hCG（排除妊娠）、超声（排查器质性病变、评估内膜厚度）、基础体温（BBT，单相型提示无排卵）。
• 按需做：生殖内分泌测定（孕酮＜3ng/ml 提示无排卵）、诊断性刮宫 / 宫腔镜（明确内膜病理，排除恶变）。

（四）治疗

1. 第一阶段：止血（急症核心）

• 性激素治疗（首选）：
• 孕激素内膜脱落法（药物刮宫）：适用于血红蛋白＞90g/L 者，地屈孕酮 10mg 每日 2 次连用 10 日，停药后 3 日出现撤退性出血。
• 孕激素内膜萎缩法：适用于出血量多者，炔诺酮首剂 5mg 每 8 小时 1 次，血止后每 3 日递减 1/3 至维持量。
• 复方短效口服避孕药：适用于青春期、生育期，1 片每日 2～3 次，血止后维持 3 日再逐渐减量。
• 刮宫术：适用于大量出血药物无效、绝经过渡期或有内膜癌高危因素者，兼具止血与诊断作用。
• 辅助治疗：氨甲环酸等止血药、铁剂纠正贫血、抗感染（出血时间长或有感染征象）。

2.第二阶段：调经（止血后核心，防复发）

• 孕激素后半周期疗法：适用各年龄段，撤退性出血第 15 日起，地屈孕酮连用 10～14 日，疗程 3～6 个月。
• 复方短效口服避孕药：适用于有避孕需求者，周期性服用 3～6 个月。
• 左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）：适用于无生育需求者，长效保护内膜，减少经量。

• 一线药物：氯米芬（月经第 5 日起 50mg 每日 1 次连用 5 日）、来曲唑（月经第 2～5 日起 2.5mg 每日 1 次连用 5 日）。
• 二线药物：尿促性素（hMG）+ 绒促性素（hCG），需超声监测排卵，警惕卵巢过度刺激综合征

• 子宫内膜切除术：宫腔镜下破坏内膜，适用于无生育需求者。
• 子宫切除术：保守治疗无效，充分知情后选择。

三、排卵性 AUB（黄体功能异常）

（一）黄体功能不足

1. 病理：黄体期孕激素分泌不足，子宫内膜分泌反应落后 2 日。
2. 临床表现：月经周期缩短、经前期出血，不易受孕或早期流产。
3. 诊断：BBT 双相型但高温相＜11 日，子宫内膜活检提示分泌反应落后。
4. 治疗：
• 促排卵：氯米芬、来曲唑改善卵泡发育。
• 黄体支持：排卵后予地屈孕酮或黄体酮连用 10～14 日。
• 绒促性素：排卵后隔日肌注，维持黄体功能。

（二）子宫内膜不规则脱落

1. 病理：黄体萎缩不全，月经第 5～6 日仍有分泌期子宫内膜，呈混合型内膜。
2. 临床表现：月经周期正常，经期延长（9～10 日）。
3. 诊断：BBT 双相型但高温相下降缓慢，月经第 5～7 日刮宫见分泌期内膜。
4. 治疗：排卵后予孕激素连用 10～14 日，促使内膜集中剥脱；有避孕需求者可服复方短效口服避孕药。

四、分年龄段个体化治疗

（一）青春期

• 止血：首选孕激素内膜脱落法、复方短效口服避孕药，慎用诊刮术。
• 调经：天然孕激素定期撤退法、复方短效口服避孕药（3～6 个月疗程）。

（二）生育期

• 止血：复方短效口服避孕药、孕激素疗法，急性出血可予诊刮术。
• 调经：有生育需求者用孕激素撤退法 + 促排卵；无生育需求者选复方短效口服避孕药或 LNG-IUS。

（三）绝经过渡期

• 止血：孕激素疗法，怀疑内膜病变者首选诊刮术 + 内膜病理检查，禁用复方短效口服避孕药。
• 调经：天然孕激素定期撤退法、LNG-IUS，伴雌激素缺乏症状者可行绝经激素治疗。

核心总结

AUB-O 的诊疗关键是 “先排除病因，再分层干预”。无排卵性 AUB 以 “止血 - 调经” 为核心，生育期按需促排卵；排卵性 AUB 聚焦黄体功能改善；不同年龄段需结合生育需求选择方案，同时重视内膜病变的排查与预防。

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