【917】骨折概述(一).ppt

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一、骨折的定义、成因、分类及移位

（一）定义

骨的完整性、连续性发生中断。

（二）成因

1. 总体病因
• 创伤性骨折：临床最多见，由外力导致。
• 病理性骨折：骨骼原有骨髓炎、骨肿瘤等病变，骨质破坏后轻微外力即可引发骨折。
2. 三大致病暴力类型
• 直接暴力：暴力直接作用于患处，多合并明显局部软组织损伤。
• 间接暴力：暴力经传导、杠杆、旋转、肌肉收缩使受力远端骨折，如手掌撑地致桡骨远端骨折、股四头肌剧烈收缩致髌骨骨折。
• 疲劳骨折：长期反复轻微损伤集中于同一部位所致，如长途行军引发第 2、3 跖骨骨折。

（三）分类

1. 按皮肤、黏膜完整性分类
• 闭合性骨折：皮肤、黏膜完整，骨折端不与外界相通，无黏膜破损与外界污染。
• 开放性骨折：皮肤 / 黏膜破裂，骨折端与外界相通；耻骨骨折合并膀胱尿道破裂、尾骨骨折合并直肠破裂，虽体表完整仍归此类。
2. 按骨折程度、形态分类
• 横形骨折：骨折线与骨干纵轴近乎垂直。
• 斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈斜角。
• 螺旋形骨折：骨折线呈螺旋走行。
• 粉碎性骨折：骨质碎裂≥3 块。
• 青枝骨折：多见于儿童长骨，骨质弯折未完全断裂，无明显移位。
• 嵌插骨折：骨折端相互嵌压，好发于股骨颈。
• 压缩骨折：松质骨受压塌陷，多见于脊柱椎体。
• 骨骺损伤：骨折线累及骨骺，采用 Salter‑Harris 分型共 5 型。
3. 按骨折端稳定程度分类
• 稳定性骨折：骨折端不易移位，复位后不易再移位，包括裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩骨折、嵌插骨折。
• 不稳定骨折：骨折端易移位，复位后易再移位，包括斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

（四）骨折端移位

1. 五种移位类型
• 成角移位：两骨折断端纵轴形成夹角，分前、后、内、外成角。
• 短缩移位：断端重叠、嵌插，患肢长度缩短。
• 旋转移位：远折端沿骨骼纵轴旋转。
• 侧方移位：远折端向前、后、内、外水平侧向偏移。
• 分离移位：骨折断端纵向分开，出现明显间隙。
2. 移位影响因素
• 外力作用方向。
• 局部肌肉牵拉力量。
• 急救搬运、转运方式不当。

二、骨折的临床表现及影像学检查

（一）全身表现

1. 发热：血肿吸收热为出血量较大骨折引发的低热，温度＜38℃；开放骨折高热需警惕继发感染。
2. 休克：主要因骨折大出血导致，骨盆骨折、股骨骨折、多发骨折出血量可达 2000ml 以上，严重开放骨折或合并内脏损伤可致重度休克。

（二）局部表现

1. 一般表现：局部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、张力性水疱、功能障碍。
2. 骨折特有体征：具备其一即可诊断，包括畸形、异常活动、骨擦音 / 骨擦感；裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折、骨盆骨折常无典型特有体征，需影像学确诊。

（三）影像学检查

1. X 线：首选常规检查，需包含邻近一个关节，摄正、侧位，特殊部位加拍特殊体位；隐匿骨折早期可呈阴性，伤后 2 周复查骨折线显影，如腕舟骨骨折、股骨颈嵌插骨折。
2. CT：适用于解剖复杂、X 线显示不清的部位，如骨盆、髋臼、脊柱、骶骨、胸骨、骶髂关节骨折。
3. MRI：可清晰显示软组织、韧带、脊髓损伤、椎管内出血，能发现 X 线、CT 无法检出的隐匿骨折、骨挫伤。

三、骨折的并发症

（一）早期并发症

1. 休克：由严重创伤、骨折大出血、合并重要脏器损伤引发，可致失血性休克。
2. 脂肪栓塞综合征：好发于成人股骨干骨折，髓腔内血肿压力升高使脂肪滴入静脉，引发肺、脑栓塞，表现为低氧血症、神经精神症状、皮肤瘀点皮疹。
3. 重要内脏器官损伤
• 肝、脾破裂：下胸壁 / 肋骨骨折导致，可引发大出血休克。
• 肺损伤：肋骨骨折刺破肺与肋间血管，引发气胸、血胸、血气胸、呼吸困难。
• 膀胱、尿道损伤：骨盆骨折所致，出现血尿、排尿困难、尿外渗。
• 直肠损伤：骶尾骨骨折引起，表现为腹痛、直肠出血。
4. 重要周围组织损伤
• 血管损伤：伸直型肱骨髁上骨折损伤肱动脉、股骨髁上骨折损伤腘动脉、胫骨上段骨折损伤胫前及胫后动脉。
• 周围神经损伤：肱骨中下 1/3 骨折损伤桡神经。
• 脊髓损伤：多见于脊柱骨折、脱位，导致损伤平面以下感觉、运动障碍甚至瘫痪。
5. 骨筋膜室综合征
• 好发部位：前臂掌侧、小腿。
• 发病机制：骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜围成密闭腔隙，血肿、水肿或包扎过紧使室内压升高，形成缺血 — 水肿 — 缺血恶性循环。
• 缺血分级：濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽。
• 早期诊断体征：患肢感觉异常、被动牵拉肌肉剧痛、肌肉主动屈曲疼痛、肌腹 / 筋膜室压痛。
• 治疗原则：筋膜室压力＞30mmHg 或舒张压 - 筋膜室压力＜30mmHg 时，立即筋膜切开减压，禁忌加压包扎、热敷，补液保护肾功能。

（二）晚期并发症

1. 坠积性肺炎：多见于长期卧床的老年、体质虚弱患者，因痰液引流不畅引发，需鼓励翻身、早期下床活动防治。
2. 压疮：长期卧床使骨骼隆起部位持续受压，局部血运障碍致组织坏死，好发于骶骨部、髋部、足跟。
3. 下肢深静脉血栓：高发于骨盆骨折、各类下肢骨折，下肢制动、血液高凝、血管内皮损伤诱发，血栓脱落可致肺栓塞。
4. 感染：开放性骨折清创不彻底等因素诱发，可发展为化脓性骨髓炎。
5. 创伤性骨化性肌炎：关节邻近骨折处理不当致血肿机化，软组织异常骨化，好发于肘关节。
6. 创伤性关节炎：关节内骨折未解剖复位，关节面不平整引发，表现为活动后关节疼痛、肿胀、活动受限。
7. 关节僵硬：骨折最常见晚期并发症，患肢长期固定致静脉淋巴回流受阻、组织粘连、肌肉挛缩，关节屈伸障碍。
8. 急性骨萎缩：又称反射性交感神经性营养不良，好发于手、足骨折后，表现为疼痛性骨质疏松、软组织萎缩、关节僵硬。
9. 缺血性骨坏死：骨折损伤骨端滋养血管所致，如股骨颈骨折致股骨头坏死、腕舟骨骨折致近侧端坏死。
10. 缺血性肌挛缩：骨筋膜室综合征处理不当或外固定过紧导致，肌肉缺血坏死纤维化，致残性极高，典型畸形为爪形手、爪形足。

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