【893】急腹症的诊断与鉴别诊断.ppt

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一、概述

1. 定义
• 以急性腹痛为突出表现，需早期诊断、紧急处理的腹部疾病
2. 临床特点
• 发病急、进展快、变化多、病情重
• 延误诊断可危及生命

二、病因分类

1. 空腔脏器病变
• 穿孔：消化性溃疡、肿瘤、憩室穿孔
• 梗阻：肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻
• 炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎
2. 实质性脏器病变
• 破裂出血：肝脾外伤破裂、肝肿瘤破裂
• 炎症：急性胰腺炎、肝脓肿
3. 血管病变
• 腹主动脉夹层、动脉瘤破裂
• 腹腔脏器血管栓塞、血栓形成
4. 非腹部疾病
• 急性冠脉综合征、糖尿病酮症酸中毒

三、临床诊断与分析

（一）病史

1. 腹痛类型
• 内脏痛：定位模糊，范围广泛
• 躯体痛：定位精准，疼痛剧烈
• 牵涉痛：疼痛投射至远处体表区域
2. 腹痛诱因
• 油腻饮食后：胆绞痛、急性胆囊炎
• 暴饮暴食、饮酒：急性胰腺炎
• 饱餐后：溃疡穿孔
• 剧烈运动后：肠扭转
3. 腹痛部位与放射
• 转移性腹痛：急性阑尾炎典型表现
• 右上腹→右肩：胆囊炎、胆绞痛
• 上腹→腰背部：胰腺炎、十二指肠后壁穿孔
• 输尿管结石：腹股沟 / 会阴部放射痛
4. 发病缓急
• 骤发剧痛：空腔脏器穿孔
• 渐进加重：炎症性疾病
5. 疼痛性质
• 持续性钝痛：炎症、实质脏器出血
• 阵发性绞痛：空腔脏器梗阻
• 持续 + 阵发性加剧：炎症合并梗阻、肠绞窄
6. 消化道症状
• 呕吐：高位梗阻出现早、频繁；低位梗阻出现晚
• 呕吐物：宿食无胆汁为幽门梗阻，粪臭味为低位肠梗阻
• 排便异常：停止排便排气提示肠梗阻
7. 伴随症状
• 外科急腹症：先腹痛后发热
• 内科急腹症：先发热后腹痛
• 胆管炎：腹痛、寒战高热、黄疸三联征
8. 月经史
• 停经 + 腹痛 + 休克：异位妊娠破裂
• 月经中期腹痛：卵巢滤泡 / 黄体破裂
9. 既往史
• 溃疡病史：溃疡穿孔
• 腹部手术史：粘连性肠梗阻
• 胆囊结石史：胆道梗阻

（二）体格检查

1. 全身情况
• 腹腔出血：面色苍白、休克
• 腹膜炎：屈曲体位、拒按
• 胆道梗阻：黄疸
2. 腹部检查
• 视诊：肠梗阻可见膨隆、肠型；穿孔可见舟状腹
• 触诊：腹膜炎三联征为压痛、肌紧张、反跳痛；板状腹提示穿孔
• 叩诊：肝浊音界消失提示穿孔；移动性浊音提示出血 / 积液
• 听诊：肠鸣音亢进为肠梗阻；减弱 / 消失为腹膜炎或麻痹性梗阻
3. 直肠指诊
• 触痛、包块、波动感提示盆腔脓肿 / 积血
• 指套血染提示肠道病变

（三）辅助检查

1. 实验室检查
• 血常规：判断感染、失血
• 淀粉酶：显著升高提示急性胰腺炎
• HCG：育龄女性排查异位妊娠
• 尿常规：泌尿系感染、结石
2. 影像学检查
• 超声：实质脏器、结石、积液、积血
• X 线：膈下游离气体提示穿孔；气液平提示肠梗阻
• CT：急腹症首选，清晰显示病变部位与范围
3. 特殊检查
• 诊断性腹腔穿刺：不凝血提示出血，脓液提示腹膜炎
• 腹腔镜：诊断困难病例，兼具诊断与治疗
• 十二指肠镜：胆管炎减压引流

四、常见急腹症诊断要点

1. 胃十二指肠溃疡穿孔
• 突发上腹刀割样剧痛、板状腹
• X 线见膈下游离气体
2. 急性胆囊炎
• 油腻饮食后右上腹痛，放射至右肩
• Murphy 征阳性，超声见胆囊结石、壁增厚
3. 急性胆管炎
• 腹痛、寒战高热、黄疸三联征
4. 急性胰腺炎
• 暴饮暴食后左上腹剧痛，向腰背部放射
• 呕吐后不缓解，淀粉酶显著升高
5. 急性阑尾炎
• 转移性右下腹痛，右下腹固定压痛
6. 急性小肠梗阻
• 痛、吐、胀、闭四大症状
• X 线见气液平面
7. 腹部闭合伤
• 实质脏器破裂：休克为主，腹膜刺激轻
• 空腔脏器破裂：腹膜炎明显
8. 妇科急腹症
• 异位妊娠：停经、休克、穿刺不凝血
• 卵巢囊肿蒂扭转：突发剧痛
• 盆腔炎：下腹压痛、白带增多

五、处理原则

1. 诊断原则
• 尽快明确病因，不明者严密观察
2. 镇痛原则
• 诊断未明前禁用吗啡类强效镇痛药
3. 手术探查指征
• 肠坏死、腹腔感染扩散、活动性出血
• 非手术治疗无效、生命体征不稳定
4. 手术原则
• 抢救生命优先，力求简单有效
• 危重者行损伤控制手术
• 腹腔镜创伤小、恢复快，应用广泛

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