【99】子宫内膜癌.ppt

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一、疾病定义与流行病学特征

1. 定义：发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，以子宫内膜腺体腺癌最常见，属女性生殖道三大恶性肿瘤之一。
2. 流行病学数据：占女性全身恶性肿瘤 7%，占女性生殖器官恶性肿瘤 20%～30%；全球发病率逐年上升，欧美发达国家及我国部分地区居妇科恶性肿瘤首位；早期患者多，总体预后较好，5 年生存率超 80%。

二、发病相关因素

1. 性激素因素：内源性和外源性雌激素是核心关联因素，如功能性卵巢肿瘤、无孕激素拮抗的雌激素暴露、他莫昔芬使用；缺乏孕激素拮抗的雌激素长期作用，会使子宫内膜先异常增生再癌变。
2. 代谢因素：患者常伴肥胖、糖尿病、高血压，统称 “三联征”，属代谢相关性肿瘤，预后较好。
3. 遗传因素：少数为遗传性（约 5%），核心遗传疾病是林奇综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌），由 DNA 错配修复基因突变引发常染色体显性遗传病，相关子宫内膜癌平均发病年龄较年轻。
4. 其他因素：生殖方面与不孕不育相关，月经方面与初潮早、绝经晚相关。

三、病理

1. 病理学类型
• 1983 年 Bokhman 分型：Ⅰ 型与雌激素、代谢异常相关，以子宫内膜样癌为主，预后好；Ⅱ 型与雌激素无关，以浆液性癌为主，恶性度高，预后差。
• 2020 年 WHO 修订分型：引入子宫内膜癌分子分型（未展开具体内容）。
2. 大体观：不同组织学类型肉眼观无明显区别，分弥漫型和局灶型。弥漫型子宫内膜弥漫增厚、表面粗糙突向宫腔，常伴出血坏死，可浸润深肌层或宫颈；局灶型多见于宫腔底部或角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。
3. 组织学类型
• 子宫内膜样癌：占 80%～90%，由类似增殖期子宫内膜样腺体构成，按实性成分占比分 G1（≤5%）、G2（6%～50%）、G3（＞50%），G1/G2 为低级别，G3 为高级别，癌前病变为子宫内膜不典型增生或子宫内膜样上皮内瘤变。
• 浆液性癌：约占 10%，多发生于息肉表面或萎缩性子宫内膜，恶性程度高，易深肌层浸润及转移，癌前病变可能为子宫内膜腺体异型增生，无肌层浸润时为浆液性子宫内膜上皮内癌仍可能宫外转移。
• 透明细胞癌：不足 10%，呈多种结构混合排列，癌细胞形态多样，核异型性明显，恶性程度高，易转移。
• 未分化癌 + 去分化癌：约占 2%，未分化癌细胞无明显结构，去分化癌含分化较好的子宫内膜癌成分，预后均不良。
• 混合性癌：罕见，由 2 种及以上不同组织类型内膜癌组成，至少 1 种为透明细胞癌或浆液性癌，常见子宫内膜样癌 + 浆液性癌混合。
• 癌肉瘤：较少见，为双向分化恶性肿瘤，含高级别癌与肉瘤成分，易深肌层浸润、淋巴转移，预后差，本质是上皮来源单细胞克隆发展的化生癌。
• 其他特殊类型：包括中肾腺癌、鳞状细胞癌等，侵袭性强。
4. 分子分型（2020 年 WHO 修订后引入）：分 POLE 超突变型（预后最好）、微卫星不稳定性高突变 / 错配修复缺陷型（预后中等）、低拷贝数 / 无特异分子改变型（预后中等）、高拷贝数 /p53 异常型（预后最差），有助于精准风险分层、评估预后、指导治疗。

四、转移途径

1. 总体特点：多数内膜癌生长缓慢，长期局限于子宫体；浆液性癌、透明细胞癌等特殊类型进展迅速，短期内易转移。
2. 具体转移途径
• 直接蔓延：沿子宫内膜向上累及子宫角、输卵管，向下累及宫颈管、阴道；向肌层浸润，可累及子宫浆膜；还可种植于盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹、大网膜等。
• 淋巴转移（主要途径）：肿瘤高级别、子宫深肌层受累、广泛淋巴脉管间隙浸润为高危因素；转移途径与肿瘤部位相关，如子宫底部癌灶至腹主动脉旁淋巴结，子宫角癌灶至腹股沟淋巴结等，为前哨淋巴结示踪提供解剖依据。
• 血行转移：多发生于晚期患者，经血行转移至肺、肝、骨等全身器官。

五、分期

1. 分期发展：1971 年 FIGO 提出临床分期（不能手术者沿用），1988 年提出手术病理分期，2009 年修订手术病理分期，2023 年再次全面修订（纳入病理特征、细化分期、引入分子分型调整分期），但目前临床仍以 2009 年分期为主。
2. 2009 年 FIGO 手术病理分期：Ⅰ 期肿瘤局限于子宫体（ⅠA 期浸润＜1/2 肌层，ⅠB 期≥1/2 肌层）；Ⅱ 期侵袭宫颈间质，无子宫体外蔓延；Ⅲ 期局部和 / 或区域扩散（ⅢA 期累及浆膜和 / 或附件，ⅢB 期累及阴道和 / 或宫旁组织，ⅢC 期盆腔和 / 或腹主动脉旁淋巴结转移）；Ⅳ 期侵袭膀胱 / 直肠黏膜或远处转移（ⅣA 期侵袭膀胱 / 直肠黏膜，ⅣB 期远处转移）。

六、临床表现

1. 症状
• 阴道流血或分泌物增多：约 90% 患者出现，绝经后表现为阴道流血，未绝经者经量增多、经期延长或月经紊乱；分泌物多为血性或浆液性，合并感染时呈脓血性伴恶臭。
• 下腹疼痛及其他：肿瘤累及宫颈内口致宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛；浸润周围组织或压迫神经致下腹及腰骶部疼痛；晚期出现贫血、消瘦、恶病质。
2. 体征：早期妇科检查无异常；晚期子宫增大，合并宫腔积脓时有压痛，宫颈管偶有癌组织脱出（触之易出血），癌灶浸润周围时子宫活动度差或宫旁触及不规则结节。

七、诊断

1. 病史及临床表现：绝经后 / 绝经过渡期异常阴道流血者，需排除子宫内膜癌；有肥胖、糖尿病、不孕、长期用雌激素、相关家族史等高危因素者应警惕。
2. 影像学检查
• 超声检查：了解子宫大小、宫腔形态、内膜厚度等，典型表现为宫腔内不均质回声区，绝经后内膜厚度超 5mm 需重视。
• 磁共振成像和 CT：评估肿瘤位置及范围，磁共振对肌层浸润深度、宫颈间质浸润判断准确，CT 协助判断子宫外转移。
• PET/CT：用于晚期和复发性患者定性、定位诊断。
3. 活组织病理检查（确诊依据）
• 诊断性刮宫：常用方法，分段诊刮可获宫腔及宫颈组织，但小病灶可能漏诊。
• 宫腔镜检查：直视下观察并取材，减少漏诊，但对是否促进癌细胞扩散存争议，高度怀疑时可直接取材。
4. 其他检查：子宫内膜细胞学 / 微量组织学检查（操作简便）；肿瘤标志物检测（子宫外转移或浆液性癌患者 CA125 升高）；基因检测和分子分型（有条件者建议做，指导治疗）。

八、鉴别诊断

需与引起阴道流血的疾病鉴别：

1. 非器质性异常子宫出血：表现为月经紊乱，无器质性病变，靠组织病理学鉴别。
2. 子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉：有月经过多或不规则流血，通过超声、宫腔镜、诊断性刮宫鉴别。
3. 内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌：内生型宫颈癌使宫颈增粗变硬，子宫肉瘤子宫大而软，输卵管癌有下腹隐痛、间歇性阴道排液；靠分段诊刮及影像学鉴别。
4. 萎缩性阴道炎：阴道血性分泌物，黏膜变薄充血，超声无宫腔异常，抗感染治疗有效，必要时抗感染后行诊断性刮宫。

九、治疗

1. 治疗总原则：结合年龄、全身情况、生育要求、分期、组织学类型、分化程度、分子分型制定方案；以手术为首选，有复发危险因素者术后需辅助治疗，晚期 / 复发者需综合治疗，早期低危年轻者可保留生育功能药物治疗。
2. 保留生育功能治疗
• 适应证：40～45 岁以下、有强烈生育愿望；病理为低级别子宫内膜样癌；影像学示肿瘤局限于子宫内膜；无孕激素治疗禁忌证；经遗传学和生殖医学评估无其他生育障碍；签署知情同意书且随访条件好。
• 方案：首选高效孕激素，治疗 3～6 个月活检评估，6 个月无反应或进展则改行手术。
• 注意事项：非标准治疗，有复发、进展可能；完全缓解者积极助孕，生育后建议切子宫，强烈保留子宫者需严密随访。
3. 手术治疗（首选）
• 手术类型：全面分期手术（早期患者，明确分期指导后续治疗）、肿瘤细胞减灭术（晚期患者，尽可能切除肉眼可见病灶）。
• 途径与原则：经腹或腹腔镜（首选腹腔镜），注意举宫器使用，遵循无瘤原则。
• 全面分期手术步骤：留取腹腔积液 / 冲洗液做细胞学检查；探查盆腹腔，可疑病变取样；行筋膜外子宫及双侧附件切除，剖视子宫，必要时冷冻病理；切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结（达肾血管水平）；浆液性癌等特殊类型建议大网膜切除或活检；宫颈间质受累者首选全子宫切除，切缘有问题可选改良广泛子宫切除。
• 卵巢保留指征：年龄＜45 岁、低级别子宫内膜样癌、肌层浸润＜50%、无卵巢受累及子宫外转移；建议同时切双侧输卵管；有 BRCA 突变、相关家族史、林奇综合征者不建议保留。
• 淋巴结处理特殊方案：局限于子宫体的患者，前哨淋巴结活检可替代系统淋巴结清扫；子宫内膜样癌满足肌层浸润＜1/2、肿瘤直径＜2cm、G1/G2 时，可行免淋巴结切除术；合并高危因素者需全面分期手术，晚期者行肿瘤细胞减灭术。
• 术后辅助治疗分层：低危患者（ⅠA 期低级别内膜样癌）无需辅助治疗，仅随访；中危患者（如年龄≥60 岁的低危患者、ⅠB 期低级别内膜样癌等）行近距离放疗或观察；高中危患者（如伴广泛淋巴脉管间隙浸润的中危患者、ⅠB 期高级别内膜样癌等）行盆腔外照射 ± 化疗；高危患者（如特殊病理类型伴肌层浸润、Ⅲ/Ⅳ 期等）行化疗 ± 放疗。
4. 放射治疗：含近距离照射和体外照射，根治性放疗用于有手术禁忌证或无法手术的晚期患者（多联合使用）；新辅助放疗用于不可切除的局部晚期患者（临床应用少）；术后辅助放疗用于中危、高中危患者（首选）及高危患者（联合化疗时加用）。
5. 内分泌治疗：主要用于晚期复发患者综合治疗（除保留生育功能外），低级别、PR 阳性、病灶小、生长慢的复发患者优先；常用药物有高效孕激素（醋酸甲羟孕酮 250～500mg/d、醋酸甲地孕酮 160～320mg/d）、抗雌激素制剂（他莫昔芬 20～40mg/d）、芳香化酶抑制剂（来曲唑 2.5mg/d），还有左炔诺孕酮宫内释放系统局部用药。
6. 化学治疗：用于高危患者术后、晚期转移 / 复发患者，高级别、侵袭性强、病灶大且生长快的患者优先；常用药物有卡铂、顺铂、紫杉醇等（多联合），首选铂类联合紫杉醇方案。
7. 靶向治疗和免疫治疗
• 靶向治疗：贝伐珠单抗与化疗联合用于复发性患者，尤其适用于 p53 异常型患者。
• 免疫治疗：晚期转移 / 复发一线治疗时，所有患者可在化疗基础上加用免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）；既往治疗失败的患者，MSI-H/dMMR 或 TMB-H 者用免疫检查点抑制剂单药，MSS/pMMR 者用帕博利珠单抗联合仑伐替尼。

十、预后

1. 总体预后：总体较好，5 年生存率超 80%；浆液性癌、透明细胞癌等侵袭性组织学类型预后不良。
2. 影响因素：疾病相关（手术病理分期、组织学类型 / 分级、淋巴脉管间隙浸润、分子分型）、患者相关（年龄、全身状况）、治疗相关（治疗方案选择）。

十一、随访

1. 随访频率：术后 2～3 年每 3～6 个月 1 次，3～5 年每 6～12 个月 1 次，5 年以上每年 1 次。
2. 随访内容：基础检查（病史采集、妇科检查）、影像学检查（腹盆腔超声，必要时 CT、MRI、PET/CT）、肿瘤标志物检测（血清 CA125）。

十二、预防

1. 重视绝经后阴道流血、围绝经期月经紊乱的诊治。
2. 正确掌握雌激素应用指征及方法。
3. 对肥胖、不孕、绝经延迟、长期用雌激素 / 他莫昔芬等高危人群密切随访监测。
4. 林奇综合征人群 30～35 岁开始监测（每年妇科检查、经阴道超声，必要时内膜活检），预防性子宫切除时机需个体化判断。

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