【416】高血压危象.ppt

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高血压危象是动脉血压快速显著升高引发的临床急症，分为高血压急症（伴靶器官损伤）和亚急症（无 / 轻微靶器官损伤），核心治疗原则是 “及时可控降压、保护靶器官、避免灌注不足”，需根据分型和靶器官受累情况个体化处理。

一、核心定义与分类

（一）定义

• 核心特征：动脉血压快速显著升高，舒张压常＞120~130mmHg，可引发靶器官急性功能障碍或衰竭。
• 关键区分：国际统称高血压危象，按是否伴靶器官损伤分为两类。

（二）临床亚型

1. 高血压急症：
• 诊断标准：舒张压＞120mmHg，伴靶器官损伤（如心、脑、肾、血管损伤）；收缩压≥220mmHg 和 / 或舒张压≥140mmHg，无论有无症状均属此类。
2. 高血压亚急症：
• 诊断标准：舒张压＞120mmHg，无或仅有轻微靶器官损伤。
3. 特殊类型：
• 急进型恶性高血压：起病急剧或病程中突然进展，血压常≥200/130mmHg，40 岁以下青年人和老年人多见。
• 高血压脑病：血压快速升高 + 癫痫发作、嗜睡、昏迷、皮质盲等神经系统症状。
• 高血压血栓性微血管病（HTM）：血压显著升高 + 库姆斯试验阴性溶血 + 血小板减少。

（三）需立即降压的急症情况

恶性高血压伴 / 不伴微血管病、高血压脑病、急性卒中（缺血性收缩压＞220 / 舒张压＞120mmHg；出血性收缩压＞180mmHg）、急性冠脉事件、急性心源性肺水肿、急性主动脉夹层、子痫 / 重度子痫前期、嗜铬细胞瘤危象。

二、病因

（一）核心病因

1. 原发性高血压急剧加重。
2. 继发性高血压：中枢神经系统病变、心血管疾病、肾脏病变（急性肾动脉血栓、急性肾小球肾炎等）、内分泌疾病（甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等）、妊娠相关（子痫前期 / 子痫）。

（二）ICU 内无高血压史患者的诱因

原发病因素、医源性因素、情绪紧张 / 焦虑 / 失眠、疼痛刺激。

三、病理生理

（一）核心机制

• 起始诱因：应激、神经反射异常、内分泌激素紊乱。
• 恶性循环：交感神经亢进 + 缩血管活性物质释放→血压骤升→小动脉痉挛→循环血容量减少→反射性激活缩血管物质→血管进一步收缩 + 炎症因子释放→内皮受损、小动脉纤维素样坏死→靶器官缺血损伤。

（二）靶器官损伤基础

微血管损伤 + 自动调节失效，引发视网膜病变、血栓性微血管病、脑病等。

（三）特殊人群特点

妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者（尤其儿童），血压升高可能不显著，但靶器官损伤更严重。

四、临床表现

（一）共性表现

血压急剧升高，伴头痛、头晕、视物模糊、烦躁、胸痛、心悸、呼吸困难，部分出现腹痛、恶心等胃肠道症状。

（二）靶器官特异性表现

1. 心血管系统：
• 急性冠脉综合征：急性胸痛、胸闷、大汗，心电图缺血性改变。
• 急性左心功能不全：突发呼吸困难、咳泡沫样痰，两肺干湿性啰音。
• 急性主动脉夹层：突发性撕裂样胸背痛，双侧上肢血压差异大，可伴休克样表现。
2. 神经系统：
• 高血压脑病：剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷。
• 急性脑卒中：突发头痛、失语、肢体瘫痪，头部 CT 可鉴别梗死 / 出血。
3. 肾脏：少尿 / 无尿，尿常规异常，尿素氮、肌酐升高。
4. 特殊类型：
• 子痫前期 / 子痫：妊娠 20 周后血压高 + 蛋白尿 + 水肿，可伴抽搐。
• 嗜铬细胞瘤：血压阵发性 / 持续性升高，伴 “心动过速、头痛、多汗” 三联征。

（三）高血压亚急症表现

仅血压显著升高，伴面色苍白、烦躁、多汗、心悸、手足震颤，无或轻微靶器官损伤。

五、检查

（一）体格检查

1. 血压测量：平卧 + 站立位测量，评估容量状态；双上臂血压对比，差异明显警惕大血管病变。
2. 循环系统：检查颈静脉怒张、肺湿啰音、病理性心音，判定心力衰竭。
3. 神经系统：评估意识、脑膜刺激征、病理征。
4. 检眼镜检查：查看出血、渗出、视盘水肿，提示急症可能。

（二）辅助检查

1. 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、心肌酶学，动态评估靶器官损伤。
2. 影像学检查：
• 超声：心脏结构功能、肺部水肿、肾脏形态（排查梗阻 / 占位）。
• 胸部 X 线：肺淤血、心影增大。
• CT/MRI：排查主动脉疾病、颅内出血 / 缺血。
3. 心电图：评估心肌缺血、心律失常、左心室肥厚。

六、治疗原则与措施

（一）核心治疗原则

减少血压对靶器官的持续损伤，避免降压过快导致脏器灌注不足，优先选择起效快、可控性强的静脉降压药。

（二）降压目标及时限

1. 高血压急症：
• 初始 1h 内：平均动脉压（MAP）降低不超过治疗前的 25%。
• 随后 2~6h：降至 160/100mmHg 左右（按疾病调整）。
• 病情稳定后 24~48h：逐渐降至正常。
2. 高血压亚急症：
• 24~48h 内缓慢降至 160/100mmHg，口服长效降压药，门诊调整。

（三）分类型用药推荐

1. 急性冠脉综合征：目标＜130/80mmHg，推荐硝酸酯类、β 受体拮抗剂、ACEI/ARB。
2. 急性左心衰：初始 1h MAP 降低≤25%，推荐利尿剂 + 扩血管药（硝普钠、乌拉地尔）。
3. 急性缺血性卒中：溶栓者血压＜180/110mmHg，推荐拉贝洛尔、尼卡地平。
4. 脑出血：收缩压维持 130~180mmHg，推荐拉贝洛尔、尼卡地平，可联合甘露醇脱水。
5. 主动脉夹层：收缩压＜120mmHg、心率 50~60 次 /min，首选 β 受体拮抗剂 + 硝普钠 / 尼卡地平。
6. 子痫：血压＜160/110mmHg，首选硫酸镁，联合尼卡地平、拉贝洛尔。

（四）特殊人群处理

1. 儿童：最初 6~8h 降压≤25%，首选拉贝洛尔、硝普钠。
2. 老年人：降压速度不宜过快，＞60 岁者收缩压降至 150mmHg，耐受者可降至 140mmHg 以下。

（五）注意事项

1. 紧急降压幅度不超过实际血压的 1/3，保证重要脏器灌注。
2. 避免禁忌用药：急性左心衰忌高渗脱水剂，脑出血合并应激性溃疡忌快速长效降压药。
3. 病情稳定后尽早转为口服用药，长期管理血压。

核心总结

高血压危象的诊疗关键是 “快速识别分型 + 靶向降压 + 靶器官保护”。需通过症状、体征及辅助检查判断是否伴靶器官损伤，按急症 / 亚急症制定降压目标和速度，选择合适静脉药物，同时规避降压过快导致的灌注不足风险，特殊人群需个体化调整方案。

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