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急诊病历是兼具医疗文书与法律证据属性的核心医疗记录，需遵循 “客观、真实、准确、及时、完整、规范” 原则，突出时效性、针对性、动态性，核心是围绕急诊患者 “急、重、变” 的特点完整记录诊疗全过程。
一、法律地位与核心原则
（一）法律属性
- 急诊病历是医疗纠纷处理的关键证据，《民法典》规定，未及时书写、隐匿、篡改病历可直接推定医疗机构过错。
- 核心法规依据：《民法典》第 1222 条、《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》（2024 年 11 月 1 日施行）。
（二）书写原则
- 核心要求：客观真实（拒绝主观臆断）、及时高效（契合急诊节奏）、完整规范（无遗漏关键信息）、重点突出（围绕急重症展开）。
二、急诊病历核心要素
（一）患者基本信息
- 必备项目：姓名、性别、年龄（精确到周岁，忌 “成人”“老年”）、民族、职业、住址、联系电话、药物过敏史（红色标注）。
- 关键细节：就诊时间精确到分钟（24 小时制），明确到达方式（步行 / 轮椅 / 120 急救车等）。
（二）主诉
- 规范要求：简洁聚焦，不超过 20 字，不包含诊断结论，突出 “急、重”。
- 示例：“突发胸痛 3 小时伴大汗”“昏迷 10 分钟”；多主诉时以最紧急者为主，其余作为伴随症状。
（三）现病史（核心部分）
- 核心要素：起病时间、地点、诱因，症状的部位、性质、程度、持续时间，伴随症状，诊疗经过，病情变化。
- 书写要点：围绕主诉展开，突出 “急、重、变”，不遗漏关键病情细节。
（四）既往史
- 记录重点：与当前病情相关的慢性病、手术史、药物过敏史（具体药物 + 反应）、近期用药。
- 信息标注：非患者本人提供时需注明 “患者家属诉” 等来源。
（五）体格检查
- 必备内容：T、P、R、BP、SpO₂（精确数值），意识状态（格拉斯哥昏迷评分 GCS），围绕主诉的重点系统检查（如胸痛查心肺）。
- 禁忌：遗漏生命体征、仅记阳性体征、模糊描述（如 “呼吸急促” 需改为 “R 24 次 / 分”）。
（六）辅助检查
- 原则：急查、快报、详录，未出结果注明 “待回报”。
- 记录要点：检查项目、具体结果（数值 / 描述）、报告时间。
（七）初步诊断
- 规范：使用《疾病分类与代码国家临床版》标准名称，排序为主要诊断（危及生命）→次要诊断（伴随疾病）。
（八）诊疗措施
- 记录要点：时间节点、具体措施、药物（通用名 + 剂量 + 用法）、治疗反应，体现 “急则治其标”。
（九）病情告知
- 告知内容：病情严重程度、可能并发症、诊疗方案及风险。
（十）医师签名
- 要求：手写 / 电子签名（清晰可辨），注明职称与书写时间（精确到分钟）；实习医师书写需上级医师审核签名。
三、特殊书写要求
（一）时效性要求
- 抢救记录：抢救结束后 6 小时内完成，注明 “抢救记录” 及补记时间。
- 普通急诊病历：患者离开急诊科前完成（含出院、转院、死亡）。
- 首次病程记录：入院后 8 小时内完成；入院记录：入院后 24 小时内完成。
（二）准确性与规范性
- 数据精确：生命体征、用药剂量等避免 “约”“大概” 等模糊表述。
- 修改规范：错字划双线保留原记录，注明修改时间及修改人，严禁刮、粘、涂。
（三）完整性要求
- 涵盖一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全要素，不遗漏关键信息。
四、特殊情况书写要点
（一）无名氏患者
- 记录要点：发现时间、地点、体貌特征、临时编号（如 “无名氏 001”）、处置措施。
（二）意识障碍患者
- 核心记录：GCS 评分（睁眼 + 语言 + 运动）、伴随体征、家属提供的可能诱因。
（三）抢救患者
- 单独书写抢救记录，必备要素：抢救时间 / 地点 / 人员、具体抢救措施（含用药）、病情变化、抢救结果、家属告知情况。
（四）拒绝检查 / 治疗患者
- 记录要点：拒绝的具体内容、风险告知详情、拒绝理由、患者 / 家属及见证人签字。
五、最新规范与质量改进
（一）2024 年最新规范
- 核心更新：建立 4 大类 72 项信息的诊疗信息页制度，数据标准化，纳入医院质控体系，鼓励信息化生成。
（二）常见问题与改进
- 常见问题：书写延迟、症状描述模糊、体征遗漏、知情同意记录不全、修改不规范。
核心总结
急诊病历书写的核心是 “合法合规、及时准确、重点突出”。需严格遵循法律与规范要求，围绕急诊患者急重症特点，完整记录关键信息，尤其重视生命体征、诊疗措施、病情告知等核心要素，同时通过标准化流程与信息化手段持续提升书写质量，降低医疗风险。
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