【802】双相情感障碍Ⅰ型教学查房.ppt

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一、病例核心信息

基本情况

患者为 24 岁女性，互联网职员，未婚，已停职；病前社会功能良好，家族史阳性（母亲患抑郁症）。

主诉

情绪高涨、精力过剩、言语夸大 1 月余，伴冲动行为 3 天。

现病史

1. 早期：无诱因出现情绪高涨、睡眠减少（每日 2-3 小时）、言语夸大、活动增多、消费失控。
2. 进展期：易激惹、思维奔逸，出现音联、意联。
3. 加重期：出现夸大妄想、言语紊乱、冲动离家、与人冲突，非自愿入院。
4. 既往：1 年前有抑郁发作，持续 2 月余自行缓解，无既往躁狂史。

检查结果

1. 体格与辅助检查：头颅 CT/MRI、脑电图、血常规、甲状腺功能等均无异常，排除器质性与物质因素。
2. 量表评估：YMRS 38 分（重度躁狂），HAMD-17 8 分（无显著抑郁），MDQ 阳性。

初步诊断

双相情感障碍 Ⅰ 型，伴有精神病性症状的躁狂发作（F31.2）。

诊断依据（DSM-5）

1. 症状标准：存在持续≥1 周的躁狂发作，伴精神病性症状。
2. 病程标准：本次发作持续 1 月余，符合病程要求。
3. 严重程度：社会功能严重受损，需住院治疗。
4. 排除标准：排除躯体疾病、精神活性物质所致精神障碍。

二、鉴别诊断

1. 精神分裂症：本例情感与思维协调，无典型一级症状，有明确情感发作史，可排除。
2. 分裂情感障碍：精神病性症状仅出现在躁狂背景下，既往有独立抑郁发作，不符合诊断标准。
3. 物质所致躁狂发作：无吸毒史，尿检阴性，无中毒或戒断表现。
4. 甲状腺功能亢进：无典型精神病性症状，甲功检查正常。

三、临床核心知识点

（一）双相障碍谱系（DSM-5）

1. 双相 Ⅰ 型：至少 1 次躁狂发作，可伴或不伴抑郁发作。
2. 双相 Ⅱ 型：至少 1 次轻躁狂发作 + 至少 1 次重性抑郁发作，无躁狂发作。
3. 环性心境障碍：轻躁狂与抑郁症状持续≥2 年，均未达发作标准。
4. 其他类型：物质 / 躯体疾病所致双相及相关障碍。

（二）躁狂 vs 轻躁狂

1. 躁狂：病程≥1 周，社会功能严重损害，伴精神病性症状，自知力完全缺失。
2. 轻躁狂：病程≥4 天，社会功能无显著损害，无精神病性症状，自知力部分保留。

（三）思维奔逸 vs 思维破裂

1. 思维奔逸：话题跳跃但有音联、意联，逻辑轨道存在，为躁狂典型表现。
2. 思维破裂：语句间无逻辑联系，为精神分裂症典型表现。

（四）双相抑郁 vs 单相抑郁

1. 双相抑郁：发病早，多见不典型症状，易出现精神病性症状，抗抑郁药易诱发转躁。
2. 单相抑郁：发病较晚，不典型症状少见，转躁风险低。

（五）流行病学

1. 全球终身患病率约 1%-2%，Ⅰ 型约 0.6%，我国约 0.5%-1.0%。
2. 平均发病年龄 15-25 岁，遗传度高达 80%。
3. 误诊率约 70%，确诊平均延迟 8-10 年，自杀率为普通人群 20-30 倍。

（六）病因与发病机制

1. 生物学：遗传为首要因素，神经递质失衡、脑区功能异常、HPA 轴亢进。
2. 心理社会：应激事件、睡眠节律紊乱、社会节律紊乱、人格特质为重要诱因。

四、治疗原则与方案

（一）总治疗原则

综合治疗、全程治疗、个体化治疗、安全优先。

（二）急性期躁狂治疗

1. 首选方案：心境稳定剂 + 非典型抗精神病药联合使用。
2. 常用药物：碳酸锂（急性期血锂浓度 0.8-1.2mmol/L）、奥氮平，短期联用苯二氮䓬类控制激越。
3. 物理治疗：MECT 适用于伴精神病性症状、严重激越、药物无效或不耐受者。

（三）巩固与维持期

1. 逐步减停抗精神病药，以心境稳定剂单药维持。
2. 维持治疗至少 2-5 年，多次复发建议终身服药。

（四）药物监测

1. 碳酸锂：监测血锂浓度、甲状腺功能、肾功能。
2. 丙戊酸钠：监测肝功能、血小板，育龄女性警惕致畸与多囊卵巢风险。
3. 奥氮平：监测体重、血糖、血脂。

（五）心理社会干预

1. 急性期：支持性心理治疗，安全监护。
2. 稳定期：心理教育、社交节律治疗、认知行为治疗、家庭治疗。

五、病程与预后

1. 病程特点：发作性病程，间歇期功能可完全恢复，未维持治疗者 1 年复发率约 70%。
2. 良好预后因素：发病晚、间歇期功能佳、治疗依从好、对锂盐反应好。
3. 不良预后因素：早发、快速循环、混合发作、伴精神病性症状、社会支持薄弱。

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