一、正常止血机制（核心考点）

（一）血管因素（考点：血管收缩介质、内皮细胞功能）

o 机制：神经反射 + 介质（内皮素ET、血栓素A₂等）。

o 临床注意：严重血管炎或老年动脉硬化时收缩反应减弱，出血不易自止。

2、内皮细胞在止血中的作用（常考多选题）：

① 表达并释放vWF → 血小板黏附。

② 表达并释放组织因子（TF）→ 启动外源性凝血途径。

③ 暴露基底胶原→ 激活FXII → 启动内源性凝血途径。

④ 表达并释放凝血酶调节蛋白（TM） → 调节抗凝系统。

【特别提示】vWF和TF是血管内皮损伤后最早释放的关键分子，vWF缺乏见于血管性血友病（vWD），TF是外源性凝血途径的启动者。

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（二）血小板因素（考点：黏附、聚集、释放）

1、黏附：血小板GPIb → 通过vWF桥梁 → 结合胶原纤维。

【易错点】GPIb缺陷 → 巨大血小板综合征（Bernard-Soulier综合征）；vWF缺乏 → 黏附障碍。

2、聚集：GPIIb/IIIa复合物 → 通过纤维蛋白原连接。

【易错点】GPIIb/IIIa缺陷 → 血小板无力症（Glanzmann病）。

3、释放反应：释放TXA₂、5-HT、ADP等 → 促进血管收缩、进一步聚集。

（三）凝血因素（考点：凝血途径启动）

• 血管内皮损伤 → 暴露TF和胶原 → 启动外源/内源途径 → 生成纤维蛋白血栓。

• 凝血酶的关键作用（见后）。

图6-14-1 止血机制及主要相关因素（详见原文，理解各因子位置）

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二、凝血机制（高频考点）

（一）凝血因子（必背表格）

【考点】维生素K依赖因子：FII、FVII、FIX、FX、蛋白C、蛋白S。

【易错点】FXI、FXII、激肽释放酶原、高分子量激肽原 不依赖维生素K。

【临床注意】华法林拮抗维生素K → 上述因子合成减少 → PT、APTT延长。

【特别提示】

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（二）凝血过程（难点解析）

1. 传统瀑布学说（分三阶段）

（1）凝血活酶生成

· 外源性途径（TF途径）：TF + FVII/FVIIa + Ca²⁺ → 激活FX（主要）及FIX

· 内源性途径：FXII接触胶原 → FXIIa → FXIa → FIXa → FIXa+FVIII+磷脂+Ca²⁺ → 激活FX。

（2）凝血酶生成：FXa + FV + Ca²⁺ + 磷脂 → 凝血活酶 → 凝血酶原 → 凝血酶。

（3）纤维蛋白生成：凝血酶 → 纤维蛋白原 → 纤维蛋白单体 → 不稳定性纤维蛋白 → FXIIIa → 交联纤维蛋白。

2. 现代凝血学说（考研重点）

· 启动阶段：外源性途径（TF-FVIIa） → 生成少量凝血酶。

· 放大阶段：少量凝血酶 → 激活血小板、FV、FVIII、FXI → 在血小板表面大量生成凝血酶。

【特别提示】FXI是连接外源与内源途径的“桥梁”。FXI缺乏 → 出血倾向，但不如血友病重。

图6-14-2 血液凝固过程模式图（理解传统与现代学说的差异）

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三、抗凝与纤维蛋白溶解机制（考点集中）

（一）抗凝系统组成（多选题高频）

【易错点】

· AT灭活的主要是凝血酶和FXa，而非所有凝血因子。

· 蛋白C和蛋白S是维生素K依赖的抗凝蛋白，华法林同时抗凝和抗PC/PS → 初期可能促血栓（需桥接肝素）。

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（二）纤溶系统

1. 组成

· 纤溶酶原(PLG)：主要在脾、嗜酸性粒细胞、肾、内皮生成。

· t-PA：内皮合成，主要激活物。

· u-PA(UK)：尿中分离，双链形式。

· 抑制物：α₂-抗纤溶酶(α₂-AP)、α₁-抗胰蛋白酶等。

2. 激活途径

· 内源性：FXIIa → 激肽释放酶 → 激活纤溶酶原。

· 外源性：t-PA/u-PA → 直接激活纤溶酶原。

3. 纤溶酶作用：纤溶酶 → 降解纤维蛋白(原) → FDP、D-二聚体。

【临床注意】

· D-二聚体升高提示纤溶系统激活（DIC、静脉血栓、溶栓治疗）。

· FDP升高但D-二聚体正常 → 原发性纤溶（如前列腺癌）。

图6-14-3 纤溶过程示意图

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四、出血性疾病分类（必须能举例）

（一）血管壁异常

（二）血小板异常

1. 数量异常

o 减少：再障、ITP（免疫性）、DIC（消耗性）、脾亢（分布异常）。

o 增多：原发性血小板增多症（伴功能异常）。

2. 质量异常

o 先天性：血小板无力症（GPIIb/IIIa缺陷）、巨大血小板综合征（GPIb缺陷）。

o 获得性：阿司匹林、尿毒症、异常球蛋白血症。

（三）凝血异常

· 先天性：血友病A（FVIII缺乏）、血友病B（FIX缺乏）、FXI缺乏症。

· 获得性：肝病、维生素K缺乏、尿毒症。

（四）抗凝及纤溶异常（多为获得性）

· 肝素/香豆素过量、敌鼠钠中毒、溶栓药过量、动物毒素。

（五）复合性止血异常

· 先天性：血管性血友病（vWD）——vWF缺乏，影响血小板黏附和FVIII稳定性。

· 获得性：弥散性血管内凝血（DIC）——同时有出血与血栓。

【特别提示】vWD是最常见的遗传性出血性疾病，多为常染色体显性遗传，APTT可延长（因FVIII下降）。

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五、出血性疾病诊断（技能操作重点）

（一）病史采集要点

1. 出血特征（鉴别关键）

o 皮肤黏膜出血点、紫癜 → 血管/血小板异常；

o 深部血肿、关节出血 → 凝血障碍；

o 延迟性出血（术后数天） → 纤溶异常。

2. 家族史：血友病X连锁隐性遗传（男性发病，女性传递）；vWD常显。

3. 药物史：阿司匹林、华法林、肝素、溶栓药。

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（二）体格检查（表6-14-2 重点记忆）

【临床注意】关节出血是血友病的特征性表现，而血管性紫癜通常不累及关节。

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（三）实验室检查（必考）

1. 筛选试验

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【表6-14-3 常用出凝血试验诊断意义】（简化记忆）

【特别提示】

· APTT延长，PT正常 → 内源性途径异常（血友病A/B、FXI缺乏、抗凝物）。

· PT延长，APTT正常 → 外源性途径异常（FVII缺乏、维生素K缺乏早期）。

· 两者均延长 → 共同通路异常（FX、FV、FII、纤维蛋白原）或维生素K缺乏、肝病。

· TT延长 → 低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原、肝素存在。

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2. 确诊试验

· 血管：vWF抗原、ET-1、TM。

· 血小板：聚集试验、流式细胞术（CD62P、GPIIb/IIIa抗体）——ISTH推荐。

· 凝血因子：各因子活性测定。

· 抗凝：AT、PC、PS、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体。

· 纤溶：3P试验、FDP、D-二聚体、t-PA、PAI、PIC。

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（四）诊断步骤（逻辑顺序）

① 是否为出血性疾病？

② 血管/血小板性 vs 凝血障碍性 vs 纤溶/抗凝异常？

③ 数量异常还是质量缺陷？

④ 先天性/遗传性 vs 获得性？

⑤ 基因/分子检测（遗传性疾病）

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六、出血性疾病的防治（治疗原则考点）

（一）病因防治

1、控制基础病（感染、肝病、免疫病）

2、避免使用的药物：

o 血管/血小板病：阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定。

o 凝血障碍（血友病）：华法林、肝素。

（二）止血治疗（分类记忆）

1. 补充血小板/凝血因子

· 新鲜冰冻血浆：含除TF、Ca²⁺外的所有凝血因子（紧急通用）。

· 冷沉淀：富含FVIII、vWF、纤维蛋白原、FXIII → 用于血友病A、vWD、低纤维蛋白原血症。

· 凝血酶原复合物：含FII、FVII、FIX、FX → 用于血友病B、维生素K缺乏。

· 血小板悬液：用于血小板减少或功能缺陷。

2. 止血药物

3. 促血小板生成药物

· 重组人血小板生成素(rhTPO)、白介素-11(IL-11) → ITP、化疗后。

4. 局部处理

· 加压包扎、止血海绵、局部凝血酶、巴曲酶。

（三）免疫治疗

· 糖皮质激素、抗CD20单抗（利妥昔单抗） → ITP、获得性血友病伴抑制物。

（四）血浆置换

· 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、某些抗凝物去除。

（五）手术治疗

· 脾切除（ITP）、血肿清除、关节置换。

（六）中医中药

· “血证”理论，部分止血中药（如三七、白及）有辅助作用。

（七）基因治疗

· 血友病A/B的基因治疗已取得突破（如AAV载体），有望根治。

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