癫痫的诊断治疗和癫痫持续状态.ppt

癫痫诊疗的核心是 “精准诊断 + 分层治疗”，需通过临床表现、辅助检查明确发作类型与病因，优先药物治疗，药物难治者考虑手术，癫痫持续状态需按急症流程快速终止发作，保障患者安全。

一、癫痫的诊断

（一）诊断原则与标准

1. 临床诊断标准：2 次及以上非诱发性发作（间隔≥24 小时）即可诊断。
2. 诊断分层逻辑：明确是否为癫痫发作（依据发作性、短暂性、重复性、刻板性）→ 区分发作类型（局灶性 / 全面性 / 不明起源）→ 界定癫痫综合征→ 排查病因与共患病。

（二）诊断依据

1. 病史采集：核心诊断依据，需向目击者询问发作初始症状、演变过程、持续时间、发作后表现、诱发因素及既往史、家族史。
2. 体格检查：全身查体 + 神经系统专科查体，关注阳性体征辅助病因定位。
3. 辅助检查：
• 脑电图（EEG）：最关键，长程视频脑电图检出率 70%-80%，可记录发作期脑电改变，辅助分型与定位。
• 神经影像学：颅脑 MRI（敏感更高，排查细微结构异常）、颅脑 CT（快速排查出血、肿瘤），功能性影像学（PET/SPECT）辅助致痫灶定位。
• 其他：血液检查（排查代谢紊乱、感染）、脑脊液检查（排查颅内感染）、遗传学检测（明确遗传性癫痫致病基因）。

（三）鉴别诊断

1. 假性癫痫发作：心理因素引发，无神经元异常放电，脑电图无癫痫样放电，抗癫痫药物无效。
2. 晕厥：脑部短暂缺血缺氧导致，有明确诱因（体位改变、情绪激动），发作前有头晕、心慌先兆，恢复快无发作后不适。
3. 偏头痛：以剧烈头痛为核心，视幻觉多为简单型，脑电图无癫痫样放电。
4. 短暂性脑缺血发作（TIA）：老年人多见，有血管危险因素，以神经功能缺损（瘫痪、感觉丧失）为主要表现。
5. 低血糖症：发作时血糖＜2mmol/L，补充葡萄糖后症状迅速缓解，脑电图无特征性癫痫样放电。

二、癫痫的治疗

（一）治疗目标

完全控制发作，减少药物副作用，降低疾病对生活质量的影响。

（二）病因治疗

• 针对明确病因干预：颅内肿瘤手术切除、寄生虫感染抗寄生虫治疗、脑血管畸形手术矫正、代谢紊乱纠正。

（三）发作期处理

1. 核心原则：预防自伤或伤人，多数发作无需特殊干预。
2. 具体措施：转移至安全环境，清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；禁止按压肢体、填塞牙齿（防骨折、窒息）。
3. 特殊情况：首次发作需完善检查排查急症；癫痫持续状态按急症处理。

（四）药物治疗（发作间期）

• 用药原则：
• 时机：诊断明确后尽早用药（良性综合征除外），发作稀少者可酌情决定。
• 选药：以发作类型为核心（局灶性发作选卡马西平、左乙拉西坦等；全面性强直 - 阵挛发作用丙戊酸等；失神发作用乙琥胺等），避免使用加重发作的药物。
• 方案：单一药物为首选，两种单药治疗失败后启动联合治疗，避免药理作用相同或副作用叠加的药物联用。
• 剂量调整：小剂量起始，逐步递增，以 “有效控制 + 无严重副作用” 为目标，可监测血药浓度。
• 副作用监测：用药前查肝肾功能、血常规，用药后每月复查血常规，每季度复查肝肾功能（持续半年）。
• 增减药与换药：增药可加快，减药需缓慢；换药需保留 5-7 天过渡期；持续无发作≥2 年可考虑减停，定期复查脑电图。

（五）药物难治性癫痫与手术治疗

1. 药物难治性癫痫：应用 2 种合理选择的抗癫痫药物（单药或联合）足量足疗程治疗，仍无法持续无发作（约占 30%）。
2. 手术治疗：
• 适应证：致痫灶定位明确、切除局限、术后无严重功能障碍风险。
• 术前评估：综合神经电生理学、影像学、神经心理学等检查精准定位致痫区。
• 术式：切除性手术（前颞叶切除术等）、离断性手术（胼胝体切开术等）、神经刺激术（迷走神经刺激术等）。

（六）预后

1. 未经治疗者 5 年自发缓解率约 25%，70% 患者经规范药物治疗可完全控制发作，其中 50% 规范减量后终生不再发作。
2. 早期合理治疗可改善预后，减少药物难治性癫痫发生风险。

三、癫痫持续状态（SE）

（一）核心定义与分类

1. 定义：传统定义为发作持续＞30 分钟或频繁发作、间期意识不清；2015 年 ILAE 新定义引入 t₁（启动治疗时间）和 t₂（可能致脑损伤时间），强直 - 阵挛 SE 的 t₁=5 分钟，t₂=30 分钟。
2. 分类：按是否有运动症状分为惊厥性 SE（强直 - 阵挛 SE 为主）和非惊厥性 SE（NCSE）。

（二）临床表现与诊断

1. 发作演变：可由普通癫痫发作进展而来，或伴随病毒性脑炎、自身免疫性脑炎等基础疾病。
2. 诊断关键：发作表现与脑电图持续癫痫样放电同步存在。

（三）治疗原则与流程

1. 治疗目标：快速终止临床发作和电发作，阻止脑损伤，维持生命体征稳定。
2. 惊厥性 SE 处理流程：
• 院前治疗：咪达唑仑（鼻腔 / 口腔黏膜给药）、地西泮（直肠给药）。
• 院内初始治疗（发作后 5 分钟启动）：首选苯二氮䓬类（劳拉西泮、地西泮静脉给药，咪达唑仑肌内注射）。
• 院内第二阶段治疗（初始治疗无效）：二线药物（磷苯妥英、苯妥英、丙戊酸等静脉给药）。
• 院内第三阶段治疗（难治性 SE）：全身麻醉药（咪达唑仑、丙泊酚等静脉给药）。
3. 非惊厥性 SE 处理：个体化治疗，伴昏迷者快速进阶用药，不伴昏迷者避免麻醉药物。

核心总结

癫痫诊断需结合病史、体格检查与辅助检查精准分型，治疗以药物为首选，遵循 “单药起始、按需联合” 原则，药物难治者可选择手术。癫痫持续状态是急症，需按院前 - 院内分层快速给药终止发作，同时重视病因治疗与支持治疗，降低脑损伤风险。