第二章-问诊的内容（核心考点）

一、一般项目

1、包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。

2、注意事项：

• 病史陈述者若不是本人，应注明与病人的关系。

• 年龄应填写具体年龄（如“58岁”），不能用“成人”代替，因年龄本身具有诊断意义（如不同年龄好发疾病不同）。

考点：年龄的具体性——某些疾病有年龄倾向，如儿童多见于先天性、感染性疾病；老年人多见于心脑血管病、肿瘤。

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二、主诉（必考内容）

1、定义：病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和/或体征及其持续时间，即本次就诊最主要的原因。

2、书写要求：

• 简明扼要：通常一两句话概括。

• 包含要素：症状/体征 + 持续时间。

• 用病人自己的语言，避免使用诊断术语。

• 时间顺序：如症状有先后，应按发生顺序描述。

• 特殊情况：对当前无症状但诊断明确者，可写成“患白血病3年，经检验复发10天”或“2周前超声发现胆囊结石”。

易错点：主诉不能写成“诊断+时间”，必须用症状描述。例如“冠心病3年”是错误的，应写为“反复胸痛3年”或“心前区疼痛3年”。

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三、现病史（病史主体，问诊核心）

现病史反映疾病发生、发展、演变和诊治的全过程。需按以下内容逐项询问：

1. 起病情况与患病时间

• 起病急缓：急骤（脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂、急性胃肠穿孔） vs 缓慢（肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病）。

• 发病诱因：脑血栓常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张时。

• 患病时间：从起病到就诊的时间，按先后顺序记录。

2. 主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加剧因素）

• 例如：上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；右下腹痛多为阑尾炎或妇科病；全腹痛提示病变广泛。

• 性质：灼痛、绞痛、胀痛、隐痛，持续性或阵发性。

3. 病因与诱因

• 外伤、中毒、感染、气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等。

• 病人可能说不清或提供错误原因，医生需科学归纳。

4. 病情的发展与演变

• 主要症状的变化或新症状的出现。

• 如肺结核病人突然剧痛、呼吸困难 → 警惕自发性气胸；心绞痛加重、持续时间延长 → 警惕急性心梗。

5. 伴随症状（鉴别诊断的关键）

• 伴随症状常提示鉴别诊断或并发症。

• 阴性症状：按规律应出现但实际没有出现的症状，也应记录（如“无恶心呕吐”），有助于排除某些疾病。

例如：腹泻伴呕吐 → 急性胃肠炎；腹泻伴里急后重 → 痢疾；急性上腹痛伴黄疸、休克 → 急性胰腺炎或胆道感染。

6. 诊治经过

• 本次就诊前是否在其他医疗单位诊治：诊断、治疗（药物名称、剂量、时间、疗效）。

• 注意：既往的诊断不能代替自己的诊断，仅作参考。

7. 病程中的一般情况

• 精神状态、体力、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

• 对评估病情、预后及辅助治疗有价值。

四、既往史

• 内容：既往健康状况、曾患疾病（传染病）、外伤手术史、预防接种史、过敏史。

• 特别关注：与现病史有密切关系的病史（如风心病问咽痛、关节痛；肝肿大问黄疸史；冠心病问高血压史）。

• 注意：不要与现病史混淆。例如目前患肺炎，不能把数年前肺炎写入现病史；但消化性溃疡历年发作可归于现病史。

• 过敏史：对药物、食物、接触物过敏。

易错点：既往史与现病史的区分——现病史是本次疾病的发生发展，既往史是过去发生的但与本次无关或相关的疾病。但若过去疾病与本次有因果关系（如既往高血压导致现在心衰），应在现病史中提及病因，同时在既往史中详细记录。

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五、系统回顾

系统回顾是最后一遍搜集病史，避免遗漏。

按系统询问2~4个症状，阳性则深入，阴性则过渡。

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各系统常见症状（需记忆，常考点）

临床注意点：系统回顾主要用于住院病人全面问诊，门诊急诊可简化。但每个系统症状需要熟练掌握，以便快速鉴别。

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