【336】尿路上皮肿瘤.ppt

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尿路上皮肿瘤分为上尿路（肾盂癌、输尿管癌）和下尿路（膀胱癌、尿道癌）肿瘤，膀胱癌最为常见，病因与吸烟、职业暴露等相关，治疗以手术为核心，结合化疗、免疫治疗等综合方案，分期与分级是影响预后的关键。

一、膀胱肿瘤（尿路上皮肿瘤最常见类型）

（一）概述与病因

1. 概述：居泌尿男生殖系统恶性肿瘤第二位，90% 以上为上皮组织来源（尿路上皮癌为主，鳞癌、腺癌各占 2%～3%），间叶组织来源少见（多见于儿童）。
2. 病因：
• 首要因素：吸烟（50% 相关，发病风险增加 2～3 倍，戒烟后风险下降）。
• 职业因素：长期接触染料、橡胶、塑料等工业化学产品（联苯胺、β- 萘胺等致癌物）。
• 其他：膀胱慢性感染与异物刺激（结石、憩室等，易诱发鳞癌）、药物（环磷酰胺、含马兜铃酸药物）、盆腔放疗、染发等。

（二）病理与分期

1. 组织学分级：
• WHO 1973 年分级：高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）。
• WHO 2016 年分级：低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）、低级别（LG）尿路上皮癌、高级别（HG）尿路上皮癌。
2. 生长方式：原位癌（CIS，局限黏膜内）、乳头状癌（最常见）、浸润性癌（侵犯膀胱壁深层，预后差）。
3. TNM 分期（2017 年 AJCC）：
• 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：Tis（原位癌）、Ta、T1 期。
• 肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：T2 期及以上（T2 侵犯肌层，T3 侵犯膀胱周围组织，T4 侵犯前列腺、盆壁等）。
• 转移分期：N1～N3 为区域淋巴结转移，M1 为远处转移。
4. 生物学特性：易复发（NMIBC 复发率 50%～70%，15% 进展为 MIBC），淋巴转移为主要早期途径，晚期血行转移至骨、肺、肝等。

（三）临床表现

• 高发人群：50～70 岁中老年，男女比例（3～4）∶1。
• 核心症状：80%～90% 以间歇性、无痛性、全程肉眼血尿为首发症状，可自行减轻或停止（易延误治疗）；部分仅表现为镜下血尿。
• 其他症状：膀胱刺激征（弥漫性原位癌或 MIBC）、排尿困难（三角区肿瘤）、腰痛（肾积水）；晚期出现腰骶部疼痛、贫血、体重下降及转移症状。

（四）诊断与治疗

1. 诊断：
• 筛查：超声（首选，无创便捷，发现＞0.5cm 肿瘤）、尿细胞学检查、尿肿瘤标志物（FISH、DNA 甲基化）。
• 确诊与分期：膀胱镜检查 + 活检（金标准），CT/MRI（判断浸润深度、转移），PET-CT（发现淋巴结转移）。
2. 治疗：
• NMIBC：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT，诊断 + 治疗），术后 24 小时内膀胱灌注化疗，中高危者追加维持灌注（化疗药物或卡介苗 BCG）；高危者可行根治性膀胱切除术。
• MIBC：无远处转移者行新辅助化疗 + 根治性膀胱切除术 + 盆腔淋巴结清扫（切除膀胱、输尿管远端等，男性 + 前列腺 / 精囊，女性 + 子宫 / 附件），术后辅助放化疗；不耐受根治手术者可行保留膀胱综合治疗（手术 + 化疗 + 放疗）。
• 晚期 / 转移：以铂类为主的化疗（GC、ddMVAC 方案），联合免疫治疗（PD-1/PD-L1 抗体）、靶向治疗或抗体偶联药物；姑息治疗缓解血尿、梗阻等症状。

（五）预后

• Ta～T1 期 5 年总生存率 90%～95%，T2 期 69%～84%，T3 期 35%～44%，T4 期 5%～10%。

二、肾盂癌、输尿管癌（上尿路尿路上皮肿瘤）

（一）概述与病因

1. 概述：占尿路上皮肿瘤 5%～10%，70～90 岁高发，下段输尿管肿瘤更常见。
2. 病因：与膀胱癌相似，首要危险因素为吸烟，其次为长期应用镇痛药、环磷酰胺、含马兜铃酸药物，慢性感染 / 结石刺激，职业接触苯胺、砷等。

（二）病理与临床表现

1. 病理：90% 以上为尿路上皮癌（UTUC），鳞癌、腺癌少见；肾盂 / 输尿管肌层薄，早期易浸润肌层及淋巴结转移，淋巴转移至肾蒂、主动脉旁淋巴结，血行转移至骨、肺等。
2. 临床表现：
• 核心症状：间歇性、无痛性肉眼血尿或镜下血尿，偶见条状血块。
• 梗阻症状：腰部钝痛（肾积水）、肾绞痛（血块堵塞输尿管）。
• 晚期症状：腹部肿物、消瘦、贫血、骨痛（转移）。

（三）诊断与治疗

1. 诊断：
• 筛查：尿细胞学、FISH、尿 DNA 甲基化检测，超声（发现肾盂 / 输尿管占位、肾积水）。
• 确诊与分期：CTU（主要手段，明确肿瘤位置、浸润深度）、MRU（不耐受 CT 者）；输尿管镜 / 软镜 + 活检（金标准），膀胱镜逆行造影（辅助诊断，排查合并膀胱癌）。
2. 治疗：
• 标准手术：根治性肾、输尿管切除术（切除病肾 + 全长输尿管 + 输尿管开口处膀胱壁，降低复发风险），腹腔镜 / 机器人手术为主，术后膀胱灌注化疗。
• 保留肾脏手术：适用于肿瘤小、分化好、孤立肾或对侧肾功能受损者，可行输尿管镜下电切 / 激光切除。
• 进展期 / 晚期：新辅助 / 辅助化疗，晚期行系统化疗 + 免疫治疗。

（四）预后与随访

• 非肌层浸润性肿瘤 5 年肿瘤特异生存率约 86%，肌层浸润性约 70%，局部晚期约 44%；术后膀胱癌发生率 20%～50%，需长期随访。

核心总结

尿路上皮肿瘤的核心预警信号是无痛性间歇性血尿，膀胱癌最常见，上尿路肿瘤转移风险更高。诊断需结合影像学与病理活检，治疗以手术为核心，NMIBC 侧重术后灌注预防复发，MIBC 与上尿路肿瘤需根治性手术联合综合治疗，晚期依赖化疗、免疫治疗等系统方案，分期与分级直接影响预后。

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