基本资料：患者马 XX，女，48 岁，床号 12564，主诉入院“确诊✅肺腺癌1+年，头晕乏力伴呕吐"，
护理评估：跌倒坠床评分高危，VTE 评分3 分。
事件经过：事件发生于2022-06-04 10:54:59，患者在洗手间蹲厕后头昏，后脑撞至洗手台面，神清；现场立即扶至病床休息，无伤口、血肿，患者拒绝头部 CT 检查；事件已按流程上报科护士长、护理部、医教部及家属，并填报不良事件。
多维度诱因：从人、机、料、环四个维度梳理跌倒原因，具体如下表：（P8）
核心根因：经数据统计分析，确定护理干预不到位、患者高估自身情况、沟通宣教不到位为跌倒事件的根本原因，三者占比居前且累积百分比达主要比例。
其他诱因：药物💊副反应、环境光线灰暗等也为事件发生的辅助因素。
对策一：开展形式多样的宣教，提高护患重视度
对策二：建立系统的培训模式，强化医护安全意识
对策三：完善风险评估体系，实施预见性护理干预
核心防跌倒指引：✅明确防跌倒十知道、起床三部曲（三个半分钟：仰卧→坐起→腿下垂，避免体位性低血压）。
护理措施落实效果：通过护士长查房及组员定期检查的方 式,检查科室是否按规范落实各项护 理措施｡
宣教效果：跟踪患者的宣教效果｡通过与患者的沟通和👀观察,了解其对跌倒坠床风险 认知的变化情况､行为习惯是否有所 改进｡
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