产后出血的诊治丨ppt

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1. 概述

• 定义与发病率：胎儿娩出后 24 小时内，阴道分娩出血量≥500ml、剖宫产≥1000ml 或伴有低血容量症状体征为产后出血，严重产后出血指出血量≥1000ml，实际发病率可能更高，是孕产妇死亡首要原因，近年相关死亡率有所下降。

2. 病因

• 子宫收缩乏力：最常见原因，影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素均可导致，包括全身因素（如产妇精神状态、体质等）、产科因素（如产程情况、前置胎盘等）、子宫因素（如过度膨胀、肌壁损伤等）、药物因素（如镇静剂等使用）。

• 胎盘因素

• 胎盘滞留：如膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全等导致胎盘 30 分钟后仍未排出。

• 胎盘植入：根据侵入深度和面积分不同类型，可导致严重出血等后果。

• 胎盘部分残留：影响子宫收缩引起出血。

• 软产道裂伤：分娩过程中因多种原因导致会阴、阴道和宫颈等部位裂伤，严重者可形成血肿或子宫破裂。

• 凝血功能障碍：原发性血液疾病或产科并发症（如胎盘早剥等）引起，表现为持续流血、血液不凝、多部位出血等。

3. 临床表现

• 阴道流血：胎儿娩出后不同时间、不同性状的阴道流血与不同病因相关，如立即鲜红血考虑软产道裂伤，数分钟后暗红血考虑胎盘因素等，剖宫产主要表现为胎盘剥离面或子宫切口出血。

• 低血压症状：如头晕、面色苍白、呼吸加快、脉搏细数、皮肤湿冷、烦躁等。

4. 诊断

• 估测失血量：方法有称重法、容积法、面积法、休克指数法、血红蛋白测定等，单一方法有缺陷，应综合评估，出血速度也重要。

• 失血原因的诊断

• 子宫收缩乏力：胎盘娩出后宫底高度、子宫质地等变化，按摩及用宫缩剂后出血情况可辅助诊断。

• 胎盘因素：胎儿娩出后胎盘未娩出且大量流血考虑，检查胎盘胎膜完整性及徒手剥离胎盘时情况判断。

• 软产道裂伤：疑有裂伤时检查宫颈、阴道、会阴处，按损伤程度分类，不同部位裂伤有不同特点。

• 凝血功能障碍：根据临床表现及凝血功能检测结果诊断。

5. 处理

• 一般处理：调集资源，进行交叉配血、建立静脉通道、保持气道通畅、监测生命体征和出血量、留置尿管、进行实验室检查等。

• 氨甲环酸的使用：适用于各种病因产后出血，产后 3 小时内尽早使用，用法为 1g 静脉滴注不少于 10 分钟，必要时可重复。

• 针对产后出血原因的处理

• 子宫收缩乏力

• 按摩或按压子宫：腹部按摩法或腹部 - 阴道双手压迫子宫法，有效标准为子宫轮廓清楚等，按压至子宫恢复正常收缩，配合宫缩剂使用。

• 应用宫缩剂：缩宫素多种用法，24 小时内总量控制，卡贝缩宫素用法及特点，麦角新碱用法及禁忌，前列腺素类药物首选肌内注射。

• 宫腔填塞：包括纱条和球囊填塞，阴道分娩和剖宫产选择不同，填塞后密切观察，24 小时内取出并联合宫缩剂，取时也用宫缩剂。

• 子宫压缩缝合术：多种术式适用于宫缩剂和按压子宫无效者。

• 结扎盆腔血管：无效时可行子宫动脉等结扎。

• 经导管动脉栓塞术：介入条件下用于保守治疗无效且生命体征平稳者。

• 切除子宫：积极抢救无效危及生命时采用。

• 胎盘因素

• 保守治疗：适用于特定情况，采用多种方法，过程中监测，出血增多时处理。

• 切除子宫：有活动性出血等情况时进行。

• 软产道损伤：彻底止血缝合，不同部位裂伤处理方法不同，血肿需切开处理。

• 凝血功能障碍：补充凝血因子纠正休克，根据情况使用不同血液制品，并发 DIC 按 DIC 处理。

• 失血性休克：多方面抢救措施包括观察生命体征、补充血容量、应用升压药等，防治肾衰竭和心力衰竭，预防感染。

• 产后出血的输血治疗：掌握输血指征，成分输血，常用大量输血方案，也可目标导向输血，有条件可自体血液回输。

6. 预防

• 产前预防：加强围产保健，预防治疗贫血，对高危人群转诊。

• 产时预防：观察产程，处理好各产程，预防性使用宫缩剂。

• 产后预防：产后 2 小时内密切监测生命体征等，鼓励产妇排空膀胱，早接触早吸吮。

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