【729】原发性肝恶性肿瘤.ppt

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一、概述

1. 主要类型：肝细胞癌（约占 90%）、肝内胆管癌（约占 10%）、肝肉瘤（罕见）。
2. 核心特点：肝细胞癌是肝脏最常见恶性肿瘤，我国东南沿海发病率较高；肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，多为腺癌，混合型癌（同时起源于肝内胆管与肝细胞）少见。

二、肝细胞癌

（一）病因

主要危险因素包括肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素暴露、某些化学致癌物质接触。

（二）病理分型

1. 大体病理形态：分为结节型、巨块型、弥漫型。
2. 按肿瘤大小分类：微小肝癌（直径≤1cm）、小肝癌（1cm＜直径≤5cm）、大肝癌（5cm＜直径≤10cm）、巨大肝癌（直径＞10cm）。

（三）转移途径

1. 肝内播散：最主要、最早的转移方式，经门静脉系统在肝内扩散，可形成癌栓，阻塞门静脉主干引发门静脉高压症。
2. 血行转移（肝外最常见）：最常见转移至肺，其次为骨、脑等。
3. 淋巴转移（相对少见）：主要转移至肝门淋巴结，也可累及胰周、腹膜后等部位淋巴结。
4. 直接浸润：侵犯膈肌、胃、横结肠等邻近器官。
5. 种植转移：腹腔种植性转移。

（四）临床表现

1. 高发人群：40～50 岁，男性多于女性。
2. 病程特点：早期无典型症状，出现症状时多已中晚期。
3. 常见症状：肝区疼痛（最常见）、肝大、右上腹肿块、乏力、消瘦、食欲缺乏、黄疸、腹胀。
4. 其他表现：远处转移可出现对应部位症状；部分患者出现副癌综合征，如低血糖症、红细胞增多症等。

（五）诊断

1. 临床诊断标准：有乙肝 / 丙肝等肝病病史，肿瘤标志物 AFP≥400ng/ml，超声 / CT/MRI 见肝实质性占位且有肝癌典型表现。
2. AFP 相关注意事项：妊娠、活动性肝病等可能导致假阳性；约 30% 肝癌患者 AFP 正常；低浓度升高时需动态观察，可联合检查 AFP 异质体。
3. 其他检查：肝动脉造影（诊断困难时选用，可同步行 TACE）、超声引导肝穿刺活检（有确诊意义，存在假阴性及出血、针道种植风险）。
4. 鉴别诊断：需与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病及邻近器官肿瘤（右肾、结肠肝曲等）鉴别。

（六）治疗

1. 总原则：早期诊断，以手术切除为主的综合治疗。
2. 肝切除（首选、最有效）：
• 分类：按解剖分为解剖性 / 非解剖性切除，按彻底性分为根治性 / 非根治性切除，按方式分为开腹、腹腔镜、机器人肝切除。
• 根治性切除标准：大血管、胆管等未受侵犯，无邻近器官侵犯及远处转移，按解剖范围完整切除，切缘＞1cm（＜1cm 需病理切缘阴性）；术后 2 个月影像学无病灶，术前 AFP 升高者 2 个月内降至正常。
• 手术适应证：一般情况好，重要脏器功能正常，肝功能 Child-Pugh A 级（B 级经治疗恢复至 A 级），肝储备功能好，单发肿瘤残肝≥50% 或多发肿瘤局限于同一肝段 / 半肝，无肝内广泛及肝外转移。
• 非根治性切除：适用于肿瘤侵犯重要管道、合并癌栓者，目的为减瘤、创造后续治疗机会。
• 联合手术：肝癌合并中重度脾亢及食管静脉曲张者，可行小范围肝切除 + 脾切除 ± 断流术。
3. 其他治疗：不可切除肝癌可采用术中肝动脉栓塞化疗（TACE）、冷冻 / 射频 / 微波消融；符合适应证者可行肝移植（肝功能 Child C 级或长期 B 级无法改善，肿瘤≤5cm 且个数＜3 个，无血管侵犯及远处转移）；消融治疗适用于小肿瘤、不能手术或术后早期复发者；介入治疗（TACE）可使肿瘤缺血坏死、缩小；还可采用免疫与靶向治疗、放射治疗、中医中药（如槐耳颗粒）辅助治疗。
4. 并发症处理：肝癌破裂出血（小破裂可自止，大出血需急诊 TAE/TACE 或肝切除，危重者纱布填塞止血）；合并门静脉癌栓者易出现消化道出血，按门静脉高压症处理。

三、肝内胆管癌

（一）病因相关因素

包括丙型肝炎（HCV）感染、HIV 感染、肝硬化、糖尿病。

（二）临床表现

与肝细胞癌相似，最常见症状为右上腹疼痛、体重减轻，约 25% 患者出现黄疸。

（三）辅助检查

1. 肿瘤标志物：AFP 正常，CEA、CA19-9 可能升高。
2. 影像学（CT/MRI）：可见肝内局灶性肿块，肿块周围胆管扩张，典型表现为周边或中心强化。

（四）生长与转移特点

倾向沿胆道浸润生长，确诊时常已有肝内转移、淋巴结转移。

（五）治疗与预后

1. 治疗：首选肝切除，晚期患者采用免疫 + 靶向治疗有效。
2. 预后：术后 5 年生存率＜50%；肝内转移、淋巴结转移、血管侵犯、切缘阳性为预后不良因素。

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