【22】肾综合征出血热(二).ppt

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六、实验室及其他检查

（一）常规检查（早期诊断关键）

1. 血常规
• 白细胞：病程 2-4 天增多（15-30×10⁹/L，重症 50-100×10⁹/L），中性粒细胞升高、核左移
• 异型淋巴细胞：1-2 天出现，4-5 天达峰，比例越高病情越重
• 红细胞 / 血红蛋白：发热期末上升，低血压休克期达峰，少尿期下降（判断血液浓缩 / 稀释）
• 血小板：2 天开始减少，低血压 / 少尿期最低（10-60×10⁹/L），少尿后期恢复（可超 500×10⁹/L），可见异型血小板
2. 尿常规
• 蛋白尿：2-4 天出现，1 天内可从 “+” 增至 “+++～++++”，多尿后期 / 恢复期转阴（肾损伤早期特征）
• 血尿与管型：部分镜下 / 肉眼血尿，重症见透明 / 颗粒管型

（二）血液生化检查

1. 尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）：发热期末 / 低血压休克初期升高，少尿期 / 多尿早期达峰，升高程度与病情正相关
2. 血酸碱：发热期 / 低血压早期（呼吸性碱中毒）、休克期 / 少尿期（代谢性酸中毒）、多尿期（代谢性碱中毒，低钾为主）
3. 电解质：血钾（发热期 / 休克期低，少尿期高，多尿期低）；血钠 / 氯化物（全病程低，休克期 / 少尿期最显著）
4. 肝功能：少数危重型 / 家鼠型患者 ALT、AST 升高，白蛋白降低，个别胆红素升高、凝血酶原活动度降低（类似急性肝衰竭）

（三）凝血功能检查（针对 DIC）

• 指标：纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，3P 试验阳性
• 进一步检查：凝血酶凝固时间、纤维蛋白降解产物、D - 二聚体（判断继发性纤溶）

（四）特异性检查

1. 病毒抗体检测：IgM（1-2 天检出，4-6 天阳性率＞90%，7 天近 100%）；IgG（需双份血清间隔 1 周效价递增 4 倍才具诊断价值），胶体金法可检测
2. 病毒核酸检测（RT-PCR）：发病 1 周内血清阳性率近 100%，发热期 / 休克期病毒载量高于少尿期，多尿期 / 恢复期多阴性

（五）病毒分离

• 来源：发热期患者血液、尿液
• 培养：接种 Vero-E6 或 A549 细胞
• 用途：多用于科学研究

（六）其他检查

• 心电图：窦性心动过缓、传导阻滞，心肌损伤改变，高钾（T 波高尖）、低钾（U 波）
• 眼压与视盘：部分眼压增高（重症多见），脑水肿者视盘水肿
• 胸部 X 线：30% 肺水肿，20% 胸腔积液 / 胸膜反应

七、并发症

（一）大出血

• 定位：主要临床特征
• 类型：皮肤黏膜出血、鼻出血、尿血、胃肠道出血、肺出血、颅内出血
• 检查：毛细血管脆性试验阳性，需查血小板计数 / 功能、凝血功能 / 因子

（二）肺部并发症（发生率约 60%，病死率 10.3%-18.8%）

1. 原发性肺水肿：发热期 / 低血压期，与血管损伤渗出一致，热程 3-6 天
2. 尿毒症肺炎：少尿末期 / 多尿初期，多为间质性 / 肺水肿，占比 28%，持续 6-8 天
3. 急性呼吸窘迫综合征：占比 9%，低血压期或血压稳定后 1-2 天
4. 心源性肺水肿：少尿期为主，可出现于休克期 / 多尿期
5. 弥漫性肺泡出血（DAH）：低血压期 / 少尿期，属出血表现

（三）继发感染

• 时期：各期均可，少尿期 / 多尿期常见（热程延长 / 体温复升提示感染）
• 部位：肺部（＞70%）、尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、败血症
• 病原菌：细菌（金葡菌、大肠埃希菌等）、真菌（白色假丝酵母菌为主）

（四）心脏并发症

• 情况：中型以上患者心电图多异常，轻重差异大
• 表现：轻型（非特异性心前区不适、心悸），重症（心力衰竭）

八、诊断

（一）流行病学资料

• 核心：发病前 2 个月疫区旅居史，或鼠类 / 其排泄物接触史
• 关注：疫区来源、野外作业史、鼠类密度

（二）临床表现

• 典型：发热伴 “三红、三痛” 及肾损伤，历经五期
• 非典型：注意多尿（＞2500ml/d），“热退症状加重” 具参考价值
• 确诊：需病原学检查

（三）实验室检查

• 早期辅助：白细胞 / 中性粒细胞升高、血小板减少、异型淋巴细胞，尿蛋白显著升高（见膜状物）
• 确诊指标：HV 特异性 IgM 阳性；RT-PCR 检出 HV RNA；HV 特异性 IgG 双份血清效价升 4 倍

（四）临床分型（4 型，指导治疗与预后）

九、鉴别诊断

（一）发热期鉴别

（二）低血压休克期鉴别

（三）其他情况鉴别

• 出血倾向：急性白血病、过敏性紫癜（结合血常规、骨髓象）
• 肾损伤：急性肾小球肾炎、肾盂肾炎（结合尿培养、肾功能）
• 腹痛：外科急腹症（腹膜刺激征，腹部 CT 排除）

十、预后

• 病死率：血液净化应用后降至 1% 左右
• 主要死亡原因：休克、出血、脑水肿、肺水肿

十一、治疗

（一）核心原则

• 策略：针对各期病理生理综合预防治疗
• 关键：“三早一就”（早诊断、早休息、早治疗、就近治疗），“三关”（休克关、少尿关、出血关）

（二）各期治疗

1. 发热期
• 一般治疗：卧床休息，易消化饮食；物理降温（慎用退热发汗药，忌阿司匹林）；补液（平衡盐 + 葡萄糖）
• 防治渗出：钙剂（10% 葡萄糖酸钙）、甘露醇（肾障碍禁用）、糖皮质激素，渗出明显加胶体液
• 防治出血：维生素 C、酚磺乙胺，双嘧达莫防 DIC
• 抗病毒：利巴韦林（10-15mg/(kg・d)，疗程＜7 天）
2. 低血压休克期
• 液体复苏（首要）：原则 “先快后慢、先晶后胶”，晶体液（复方醋酸钠林格液）、胶体液（低分子右旋糖酐）；首剂 1000ml/60 分钟，后 2 小时 1000ml；复苏指标（收缩压 90-100mmHg、尿量≥25ml/h 等）
• 纠正酸中毒：5% 碳酸氢钠（按血气分析）
• 血管活性药：血容量正常后用去甲肾上腺素 + 多巴胺
• 强心药：老幼 / 心肺功能不全者用西地兰、毒毛花苷 K
• 其他：糖皮质激素，DIC 针对性治疗
3. 少尿期
• 稳定内环境：限液（= 前 1 天尿量 + 吐泻量 + 500-700ml），高渗糖为主；每天糖≥200g，辅以脂肪乳
• 促进利尿：呋塞米（20-40mg 起始，无效加至 100-200mg）
• 血液净化：指征（少尿＞3 天 / 无尿 1 天、BUN＞30mmol/L、高血容量综合征、严重电解质紊乱）；方式（IHD 为主，危重型用 CRRT）
4. 多尿期：移行期 / 多尿早期同少尿期，补足水和电解质（防脱水、休克、电解质紊乱）
5. 恢复期：营养支持（高蛋白、高热量），逐渐活动；监测血常规、尿常规、肾功能

十二、预防

（一）总体对策

• 核心：“灭鼠防鼠、治理环境、预防接种、个人防护”
• 重点：灭鼠防鼠 + 预防接种

（二）具体措施

1. 消灭传染源（防鼠灭鼠）：高流行区流行前 1-2 个月药物灭鼠，专业团队操作
2. 切断传播途径：野外防鼠（不宿营 / 搭工棚），食品卫生，手卫生，环境清理（除垃圾 / 柴草堆）
3. 保护易感人群（疫苗接种）：双价灭活疫苗；对象（高流行区 16-60 岁）；程序（基础 2 剂：0、14 天，1 年加强 1 剂，7-8 年再加强）；效果（基础 2 剂中和抗体阳性率高）

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