【307】前列腺癌.ppt

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一、概述

1. 发病人群：老年男性常见恶性肿瘤，我国发病率近年显著上升，位居泌尿、男生殖系统恶性肿瘤首位。
2. 地区与种族差异：欧美发病率最高，居男性实体恶性肿瘤首位；亚洲发病率低于欧美，与人种基因差异相关。
3. 发病率上升因素：人均寿命延长、饮食结构改变、诊断技术提高。

二、病因

多因素参与，尚未完全阐明：

1. 种族因素：中国与欧美人群在前列腺癌相关基因突变、单核苷酸多态性上存在明显人种差异。
2. 遗传因素：单个一级亲属患病，本人风险增加 1 倍以上；阳性家族史患者确诊年龄提前 6～7 年。
3. 环境与饮食因素：过多摄入红肉和乳制品可能为危险因素。
4. 激素因素：双氢睾酮等雄激素在肿瘤发生中起重要作用。

三、病理

（一）病理类型

1. 主要类型：95% 以上为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞。
2. 少见类型：导管内癌、导管腺癌、鳞癌、神经内分泌肿瘤等。

（二）好发部位与病理特点

1. 好发部位：前列腺外周带，常为多病灶起源。
2. 核心病理表现：癌腺泡结构紊乱、核间变（病理诊断重要标准）、浸润生长。
3. 癌前病变：高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）。

（三）组织学分级（Gleason 分级系统）

1. 分级依据：腺体分化程度和肿瘤生长形态。
2. 分级方法：区分主要和次要分级区，各区分级 1～5 级，Gleason 评分 = 主要分级区 + 次要分级区，范围 2～10 分。
3. 风险分组：低危组（6 分）、中危组（7 分）、高危组（≥8 分），评分越高预后越差。

（四）临床分期（TNM 分期系统）

1. 核心作用：评估病情，指导治疗方案选择。
2. 关键界定：器官局限性前列腺癌（原发肿瘤≤T2，无淋巴结 / 远处转移）；局部进展期前列腺癌（原发肿瘤≥T3，或伴区域淋巴结转移无远处转移）；远处转移包括淋巴结外转移、骨转移、其他器官转移。

四、临床表现

1. 好发人群：老年男性为主。
2. 早期表现：多数无明显症状，常体检发现，或良性前列腺增生术后病理偶然发现。
3. 中晚期局部症状：下尿路梗阻（尿频、尿急、排尿困难，严重时尿潴留 / 尿失禁）；血尿（肿瘤侵犯尿道或膀胱颈时出现）。
4. 转移相关表现：转移途径为血行、淋巴转移及直接侵犯；常见转移部位为淋巴结、骨骼（最常见），其次为肺、肝等；骨转移表现为骨痛、脊髓压迫、病理性骨折；晚期有贫血、衰弱、下肢水肿等全身症状，少数以转移症状为主诉就诊。

五、诊断

（一）诊断模式

核心流程：症状 + 体格检查 + 实验室检查 + 影像学检查筛选可疑患者→前列腺穿刺病理活检确诊。

（二）具体检查方法

1. 体格检查：关键为直肠指诊（DRE），阳性表现为触及坚硬癌结节，早期或移行带肿瘤可能无异常。
2. 实验室检查：核心指标为前列腺特异性抗原（PSA），正常参考值 0～4ng/ml，前列腺癌患者多升高，与肿瘤负荷成正比。
3. 影像学检查：经直肠超声诊断价值有限；多参数 MRI 为首选，灵敏度和特异度高，可评估局部侵犯及淋巴结转移；骨转移检查用全身放射性核素扫描或 CT/MRI；全身转移检查可选用 PSMA PET-CT（准确性更高）；IVU 或 CTU 可评估晚期肾积水。
4. 病理确诊：前列腺穿刺活检（经直肠超声引导）为主要确诊依据。

六、治疗

（一）器官局限性前列腺癌

1. 根治性前列腺切除术：完整切除前列腺和精囊，可根据情况行淋巴结清扫，手术方式包括开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜。
2. 根治性放疗：5～10 年无瘤存活率与手术近似。
3. 主动监测（AS）：适用于低危、高龄且肿瘤生长缓慢的患者，病情进展后再治疗。

（二）局部进展期前列腺癌

治疗策略：手术或放疗基础上的多学科综合性治疗。

（三）转移性 / 不适合手术的局部进展期前列腺癌

核心方案：以内分泌治疗为基础的姑息性治疗，延长生存期、改善生活质量。

（四）具体治疗手段

1. 手术治疗：根治性前列腺切除术（适用于器官局限性及部分局部进展期）。
2. 放射治疗：根治性放疗（器官局限性首选）；术后辅助放疗（用于复发高风险患者）；姑息性放疗（缓解骨转移疼痛）。
3. 内分泌治疗：去势治疗（手术去势为双侧睾丸切除术；药物去势用 LHRH 激动剂 / 拮抗剂）；抗雄激素治疗（传统药物比卡鲁胺、氟他胺；新型药物阿帕他胺、瑞维鲁胺、阿比特龙）；去势抵抗性前列腺癌（CRPC）为去势治疗后 PSA 升高或临床进展。
4. 化学治疗：转移性或 CRPC 的重要手段，常用药物多西他赛。
5. 其他治疗：冷冻治疗、高强度聚焦超声等新兴物理治疗，远期效果及适用人群尚无定论。

（五）预后

1. 总体特点：预后异质性大，部分患者为 “无临床意义” 前列腺癌。
2. 生存率数据：局限性中低危患者根治术后 23 年肿瘤特异性生存率达 80.4%；局限性高危患者术后 7 年肿瘤特异性生存率达 93%；我国转移性患者 5 年总体生存率 40%～52%。

七、核心考点总结

1. 早期特点：老年男性多见，早期无症状易漏诊。
2. 关键标志物：PSA（正常 0～4ng/ml）升高提示患病可能。
3. 诊断金标准：前列腺穿刺活检病理检查。
4. 转移特点：最常见转移部位为淋巴结和骨骼。
5. 分级分期：Gleason 评分越高预后越差，TNM 分期指导治疗选择。
6. 治疗选择：器官局限性首选根治性手术或放疗，转移性 / CRPC 以内分泌治疗、化疗为主。
7. 预后差异：局限性患者预后好，转移性患者 5 年生存率低。

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