【713】结、直肠与肛管疾病(痔).ppt

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一、概述

1. 分型与定义：内痔位于齿状线以上，由肛垫的支持结构、静脉丛、动静脉吻合充血、增生、肥大、移位形成；外痔位于齿状线以下，是皮下静脉丛病理性扩张或结缔组织增生导致；混合痔为内痔与相应部位外痔通过静脉丛相互融合而成。
2. 地位：最常见的肛肠疾病，婴幼儿罕见，发病率随年龄增长而升高。
3. 肛垫生理：由黏膜下血管、平滑肌、结缔组织组成，借 Treitz 肌固定于肛管肌壁，功能是闭合肛管、节制排便，排便时受压下移，便后弹性回缩。

二、病因

1. 肛垫下移学说（主流）：肛垫弹性回缩能力减弱，引发充血、下移、增生肥大，最终形成痔。
2. 静脉曲张学说：门静脉系统无静脉瓣，直肠上下静脉丛壁薄、位置浅且处于最低位，黏膜下组织松弛，易淤血扩张；长期坐立、便秘、腹泻、妊娠等可诱发回流受阻。
3. 其他诱发因素：长期饮酒、大量刺激性饮食导致局部充血；肛周感染引发静脉周围炎，使静脉失去弹性；营养不良导致组织萎缩无力。

三、分类和临床表现

（一）内痔

1. 好发部位：截石位 3、7、11 点。
2. 典型症状：间歇性便后出血，无疼痛（无血栓、嵌顿、感染时），可伴排便困难，核心表现为出血、脱出。
3. 分度：1 度（便时带血、滴血，便后自止，无脱出）；2 度（排便时脱出，便后自行还纳，可伴出血）；3 度（排便、久站、咳嗽等时脱出，需用手还纳，可伴出血）；4 度（脱出不能还纳或还纳即脱出，可伴出血）。

（二）外痔

1. 平常表现：肛缘皮赘或小肿物，肛门不适、潮湿不洁、瘙痒。
2. 急性发作：血栓形成（血栓性外痔），突出表现为肛门剧痛。

（三）混合痔

1. 症状：同时具备内痔与外痔症状，多由 Ⅲ 度以上内痔发展而来。
2. 特殊类型：环状痔（混合痔加重呈环状脱出，痔块呈梅花状或环状）；嵌顿痔（脱出痔块被括约肌嵌顿，无法还纳，继之水肿、淤血、坏死，属急症）。

四、诊断

1. 肛门视诊：观察痔块大小、数目、部位、黏膜糜烂，脱垂者蹲位排便后检查最清晰。
2. 直肠指诊：主要目的是排除直肠癌、直肠息肉等病变，内痔无血栓、纤维化时不易触及。
3. 肛门镜检查：直接观察痔核黏膜情况，查看直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡。
4. 血栓性外痔特征：肛周暗紫色卵圆形肿物，质硬、触痛明显。

鉴别诊断

1. 直肠癌：最易误诊、最危险，指诊可扪及高低不平硬块，指套常染暗红色血，需做指诊 + 肠镜避免误诊。
2. 直肠息肉：圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童，易被误当痔脱出。
3. 肥大肛乳头：来源于齿状线区域，多为有蒂肿块。
4. 直肠脱垂：黏膜皱襞呈同心圆排列，多伴肛门括约肌松弛。

五、治疗

治疗总原则

无症状痔无需治疗；有症状痔重在减轻 / 消除症状，而非根治；以非手术治疗为主。

（一）一般治疗

1. 适用：痔初期、无症状痔、血栓性外痔、嵌顿痔初期。
2. 措施：增加膳食纤维，保持大便通畅；改变不良排便习惯，防便秘、腹泻；热水坐浴改善局部血液循环。
3. 特殊处理：血栓性外痔局部热敷 + 外敷消肿止痛药；嵌顿痔初期手法复位 + 纱布固定防再脱出。

（二）注射治疗

1. 适用：I、Ⅱ 度出血性内痔，效果好。
2. 原理：注射硬化剂引发无菌性炎症，使黏膜下纤维化，痔块萎缩。
3. 常用硬化剂：5% 苯酚植物油、5% 鱼肝油酸钠、合格中药硬化制剂，禁用腐蚀性药物。
4. 操作要点：局麻后肛门镜暴露痔核，注入黏膜下层 2～3ml，禁注黏膜层（防坏死）。
5. 疗程：效果不佳 1 个月后重复，痔多者分 2～3 次注射。

（三）胶圈套扎疗法

1. 适用：I、Ⅱ、Ⅲ 度内痔。
2. 原理：胶圈套扎痔根部，阻断血运，使痔慢性缺血、坏死、脱落愈合。
3. 器械：牵拉套扎器、吸引套扎器或两把血管钳替代。
4. 注意：严禁套在齿状线及皮肤上（会剧痛）；术后痔脱落期可能出血，需管理大便。

（四）多普勒超声引导下痔动脉结扎术

1. 适用：Ⅱ～Ⅳ 度内痔。
2. 原理：多普勒探头定位痔动脉，缝合结扎后阻断血运，使痔萎缩。
3. 部位：齿状线上方 2～3cm。

（五）手术疗法

1. 痔切除术：适用 Ⅱ～Ⅳ 度内痔、混合痔、嵌顿痔；要点是痔块基底部做 V 形切口，分离静脉团至显露内括约肌，基底缝扎后切除痔核，齿状线以上黏膜缝合、以下皮肤不缝合。
2. 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）：适用 Ⅲ、Ⅳ 度内痔、环状痔、直肠黏膜内脱垂；原理是环形切除齿状线上 2cm 以上黏膜及黏膜下层 2～4cm，肛垫上提固定；优点是疼痛轻、时间短、恢复快。
3. 选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）：适用 Ⅲ、Ⅳ 度内痔；原理同 PPH，但选择性切除黏膜；优点是保护正常直肠壁，减少并发症，对功能影响小。
4. 血栓外痔剥离术：适用血栓性外痔；方法是局麻下梭形切开皮肤，摘除血栓，创面不缝合。

治疗总结

大多数痔首选注射疗法、胶圈套扎；手术仅用于非手术失败或重度痔。

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