【274】呼吸衰竭.ppt

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一、定义与诊断标准

（一）核心定义

• 肺气体交换功能严重受损，导致动脉血氧分压（PaO₂）降低，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）升高的病理状态。

（二）诊断标准

1. 常规标准：海平面、静息状态、呼吸空气时，PaO₂＜60mmHg 和 / 或 PaCO₂＞50mmHg。
2. 特殊标准：吸入氧浓度（FiO₂）≠21% 时，用呼吸衰竭指数（RFI=PaO₂/FiO₂）判断，RFI＜300mmHg 即可诊断。

二、分类

（一）按发病缓急

• 急性呼吸衰竭：数秒至数小时内发病，病情危重。
• 慢性呼吸衰竭：数日及以上缓慢进展，无明确时间界限。

（二）按动脉血气

1. Ⅰ 型（低氧性）：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常或降低，由换气功能障碍所致（如重症肺炎、肺栓塞）。
2. Ⅱ 型（高碳酸性）：PaO₂＜60mmHg 且 PaCO₂＞50mmHg，由肺泡通气不足所致（如呼吸中枢病变、COPD）。

（三）按发病机制

1. 通气功能障碍（泵衰竭）：呼吸泵功能异常（神经 - 肌肉疾病、气道阻塞、胸壁病变），多引发 Ⅱ 型呼吸衰竭。
2. 换气功能障碍（肺衰竭）：肺实质或血管病变（肺炎、肺水肿、肺纤维化），常导致 Ⅰ 型呼吸衰竭。

三、病理生理

（一）通气功能障碍

1. 限制性通气不足：肺泡扩张受限（如神经 - 肌肉病变、肺纤维化、气胸）。
2. 阻塞性通气不足：气道狭窄或阻塞（如哮喘、COPD、喉头水肿），导致肺泡有效通气减少，CO₂潴留。

（二）换气功能障碍

1. 通气 / 血流（V/Q）失调：肺部病变导致通气与血流分布不均，是最常见机制。
• 局部通气不足（V/Q 降低）：形成 “分流”（血多气少），如 COPD、肺实变。
• 局部血流不足（V/Q 升高）：形成 “无效腔”（气多血少），如肺栓塞。
2. 弥散障碍：呼吸膜增厚（肺间质纤维化、肺水肿）或面积减少（肺不张、严重 COPD），仅导致低氧血症（CO₂弥散速度是氧气的 20 倍，不潴留）。

四、临床表现

（一）核心症状：呼吸困难

• 呼吸频率加快、幅度增大，伴鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与，严重时出现 “三凹征”；中枢性病因可出现潮式呼吸、间停呼吸等节律异常。

（二）缺氧相关表现

• 发绀：动脉血氧饱和度＜90% 时，口唇、指甲青紫（贫血者可不明显）。
• 神经精神症状：急性缺氧表现为头痛、烦躁、谵妄、抽搐；慢性缺氧表现为嗜睡、注意力不集中、反应迟钝。
• 循环系统症状：代偿期心动过速、血压升高；失代偿期心肌损伤、血压下降，甚至心搏骤停。

（三）其他表现

• 基础疾病症状：咳嗽、咳痰、胸痛等（如 COPD 患者伴慢性咳嗽）。
• 内环境紊乱：呼吸性酸中毒、低钾低氯等电解质紊乱，引发肌肉抽搐、心律失常。

五、辅助检查

（一）动脉血气分析

• 诊断金标准，可评估低氧血症、CO₂潴留程度及酸碱、电解质紊乱。

（二）胸部影像学检查

1. 胸部 X 线片：床旁快速筛查急性病因，适用于危重患者。
2. 胸部 CT：精准评估肺内病变，CTPA 可确诊肺栓塞（需转运患者）。
3. 重症超声：BLUE 方案及改良方案可床旁判断呼吸衰竭病因；肺电阻抗断层成像（EIT）监测区域性肺通气与血流分布。

（三）其他检查

• 肺功能检查：判断通气障碍类型与严重程度（重症患者难以配合）。
• 纤维支气管镜：明确气道疾病，获取病理证据，同时可用于吸痰、灌洗治疗。
• 实验室检查：BNP 评估心源性肺水肿，D - 二聚体筛查肺栓塞（阴性可辅助排除）。

六、治疗

（一）核心原则

• 保持气道通畅、改善氧合与通气、针对原发病治疗、支持治疗与脏器监测。

（二）保持气道通畅

1. 清除分泌物：体位引流、人工排痰，使用化痰药（N - 乙酰半胱氨酸、氨溴索）。
2. 缓解支气管痉挛：应用 β₂受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素、茶碱类药物。
3. 建立人工气道：口咽 / 鼻咽通气道、喉罩（临时），气管插管 / 切开（可靠方式）。

（三）氧疗

• 目的：提高 FiO₂，增加肺泡氧分压，纠正低氧血症。
• 常用装置：鼻导管（简单方便，氧浓度不恒定）、面罩（氧浓度稳定）、经鼻高流量装置（精确氧浓度，温湿化效果好）。

（四）机械通气

1. 目的：纠正通气 / 氧合障碍，缓解呼吸肌疲劳，保护肺功能。
2. 应用指征：常规氧疗无效，PaO₂＜60mmHg 或 PaCO₂＞50mmHg（pH＜7.35），呼吸频率＞30 次 / 分或＜8 次 / 分。
3. 通气方式：
• 无创通气（NIV）：适用于 COPD 急性加重、心源性肺水肿（无休克、昏迷等禁忌证）。
• 有创通气：无创通气失败、气道保护能力丧失时，经气管插管 / 切开实施。

（五）病因治疗

• 针对原发病干预：如抗感染（肺炎）、溶栓 / 抗凝（肺栓塞）、支气管扩张剂（哮喘）、糖皮质激素（COPD 急性加重）。

（六）支持治疗

1. 内环境调控：纠正酸碱失衡（呼吸性酸中毒以改善通气为主）、电解质紊乱（监测血钾、血钠、血氯）。
2. 液体管理：避免血容量不足或负荷过重，重症患者可通过 CVP、尿量指导补液。
3. 营养支持：热量 25~30kcal/(kg・d)，碳水化合物占 50%~60%，蛋白质 1.2~1.5g/(kg・d)，优先肠内营养。

七、核心总结

呼吸衰竭的核心是气体交换障碍，诊断依赖动脉血气分析，分类需结合发病缓急、血气特点及病理机制。治疗需先保障气道通畅，再通过氧疗、机械通气改善氧合与通气，同时针对性治疗原发病，辅以营养与内环境支持，最大限度降低器官损伤风险。

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