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急性白血病(二)丨ppt

2026-04-06 12:02:32

先看看我写的学习笔记，PPT往下翻

一、诊断与鉴别诊断

1.诊断要点：白血病的诊断主要依据临床表现、血象和骨髓象特点。但由于白血病细胞在形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学（MICM）特征上存在差异，治疗方案和预后也有所不同，因此初诊患者应尽量获取全面的 MICM 资料，以便评估预后和指导治疗。

2.需排除的疾病：骨髓增生异常性肿瘤，外周血有原始和幼稚细胞、全血细胞减少及染色体异常，但骨髓中原始细胞小于 20%。某些感染引起的白细胞异常，如传染性单核细胞增多症，血象有异形淋巴细胞，与原始细胞形态不同，血清嗜异性抗体效价上升，病程短可自愈；百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象淋巴细胞增多且形态正常，骨髓原始细胞、幼稚细胞不增多。巨幼细胞贫血有时与红白血病混淆，但前者骨髓原始细胞不增多，幼红细胞 PAS 反应常为阴性，用叶酸、维生素 B12 治疗有效。急性粒细胞缺乏症恢复期，骨髓中原始粒细胞、幼粒细胞会增多，但有明确病因，血小板正常，原始粒细胞、幼粒细胞中无 Auer 小体及染色体异常，短期内骨髓粒细胞可成熟并恢复正常。

二、治疗

1.治疗总体原则：根据患者的 MICM 结果及临床特点进行预后危险分层，结合患方意愿和经济能力，选择并设计完整、系统的治疗方案。建议留置深静脉导管，减少患者反复穿刺痛苦。适合异基因造血干细胞移植（allo - HSCT）的患者应抽血做 HLA 配型。

2.一般治疗：当循环血液中白细胞数＞100×10⁹/L 时，可引发白细胞淤滞症，需紧急用血细胞分离机单采清除过高白细胞（APL 一般不推荐），同时进行碱化、水化和化疗，依据白血病类型选择化疗方案，并预防并发症。白血病患者粒细胞减少或缺乏，尤其在化疗、放疗后，易发生感染。患者宜住在层流病房或消毒隔离病房，使用粒细胞集落刺激因子（G - CSF）可缩短粒细胞缺乏期，发热时进行细菌培养和药敏试验，并开展经验性抗生素治疗。严重贫血时吸氧、输注浓缩红细胞，维持血红蛋白（Hb）＞80g/L ，但白细胞淤滞时不宜立即输注红细胞；血小板计数过低时输注单采血小板悬液，输血时用白细胞滤器去除白细胞，对含有细胞成分的血液进行辐照，预防输血相关移植物抗宿主病（TA - GVHD）。白血病细胞大量破坏可导致高尿酸血症肾病，预防措施包括增加液体摄入、给予别嘌醇抑制尿酸合成，出现少尿、无尿、肾功能不全时按急性肾衰竭处理。白血病是严重消耗性疾病，化疗、放疗会加重营养流失，应注意补充营养，维持水、电解质平衡，提供高蛋白、高热量、易消化食物，必要时静脉补充营养。

三、抗白血病治疗：

主要方法是联合化疗，目标是使患者迅速获得完全缓解（CR），CR 标准包括白血病症状和体征消失、外周血无原始细胞且无髓外白血病、骨髓三系血细胞造血恢复且原始细胞＜5%、外周血中性粒细胞＞1.0×10⁹/L 且血小板≥100×10⁹/L。达到 CR 后进入缓解后治疗阶段，主要方法是化疗和造血干细胞移植（HSCT）。诱导缓解获 CR 后，体内残留的白血病细胞为 MRD，MRD 水平可预测复发，需定期监测，MRD 持续阴性的患者有望长期无病生存。儿童 ALL 长期无病生存率（DFS）达 80% 以上，青少年 ALL 适宜采用儿童方案治疗。成人 ALL 完全缓解（CR）率可达 80% - 90%，治疗方案根据患者年龄、ALL 亚型、治疗后的可检测残留病（MRD）、是否有干细胞供体以及靶向治疗药物等因素确定。诱导缓解治疗方案有 VP 方案（长春新碱和泼尼松）、DVP 方案（VP 方案加蒽环类药物）、DVLP 方案（DVP 方案加左旋门冬酰胺酶或培门冬酶）等，还有在此基础上添加其他药物的方案。缓解后治疗分为强化巩固和维持治疗。强化巩固治疗采用间歇重复原诱导方案，定期给予其他强化方案，化疗药物剂量宜大，常用高剂量甲氨蝶呤（HD MTX）等药物，HD MTX 治疗时需充分水化、碱化，并及时应用亚叶酸钙解救。维持治疗适用于 ALL（除成熟 B - ALL），采用口服 6 - 巯基嘌呤（6 - MP）和甲氨蝶呤（MTX），同时间断给予 VP 方案化疗，未进行 allo - HSCT 的 ALL 缓解后巩固维持治疗需持续 2 - 3 年，期间定期检测 MRD，根据 ALL 亚型决定治疗强度和时间。特殊类型 ALL 如 B - ALL，诱导缓解后 MRD 阳性患者，可采用 CD19/CD3 双抗清除残留白血病细胞后，再行 allo - HSCT；Ph + ALL 诱导缓解化疗时联用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）进行靶向治疗，TKI 推荐持续应用至维持治疗结束，allo - HSCT 联合 TKI 可提高患者生存时间和生活质量。中枢神经系统白血病（CNSL）和睾丸白血病因存在血脑屏障和血睾屏障，是白血病细胞的 “庇护所”，CNSL 的预防贯穿 ALL 治疗全程。防治措施包括颅脊椎照射、鞘内注射化疗和 / 或高剂量的全身化疗，现在多采用早期强化全身治疗和鞘内注射化疗预防，颅脊椎照射仅作为挽救治疗。睾丸白血病患者即使单侧患病也需进行双侧照射和全身化疗。CR 后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞＞5%（除外其他原因），或髓外出现白血病细胞浸润，多在 CR 后两年内发生，以骨髓复发最常见。复发后可选择原诱导化疗方案或含 HD Ara - C 的联合方案，或者 CD19/CD3 双抗、CD22 抗体偶联药物为基础的挽救治疗。靶向 CD19 的嵌合抗原受体 T 细胞（CAR - T）治疗可使约 90% CD19 阳性的复发 ALL 患者获得 CR，目前靶向 CD19、CD22、CD20 的单靶点或双靶点 CAR - T 细胞常用于治疗 B - ALL，靶向 CD7 的 CAR - T 细胞治疗 T - ALL 仍在临床试验中。髓外复发以 CNSL 最常见，单纯髓外复发者多能同时检出骨髓 MRD，血液学复发会随之出现，因此在进行髓外局部治疗的同时，须行全身化疗。allo - HSCT 对治愈成人 ALL 至关重要，可使 40% - 65% 的患者长期存活。主要适应证包括复发难治 ALL、CR 2 期 ALL、CR 1 期高危 ALL（如细胞遗传学分析为 Ph⁺染色体、亚二倍体者等）。近年来，60 岁以下 AML 患者预后显著改善，约 30% - 50% 的非急性早幼粒细胞白血病（非 APL）患者有望长期生存。AML（非 APL）标准方案采用蒽环类药物联合标准剂量阿糖胞苷（Ara - C）的 “3 + 7” 方案化疗，常用 IA 方案和 DA 方案，60 岁以下患者总完全缓解（CR）率为 50% - 80%。我国学者用高三尖杉酯碱（HHT）替代 IDA 或 DNR，组成 HA 方案诱导治疗 AML，CR 率为 60% - 65%，HA 与其他蒽环类药物联合可提高 CR 率。老年或不适合强化疗的患者可采用低强度化疗，如去甲基化药物联合 BCL - 2 抑制剂，诱导缓解率不低于标准的 “3 + 7” 方案。靶向药物（如 FLT3 抑制剂、IDH 抑制剂等）联合应用于伴有 FLT3 基因突变或者 IDH 基因突变患者，可提高诱导缓解率。中、大剂量 Ara - C 联合蒽环类的方案不能提高 CR 率，但可延长年轻患者的无病生存时间。1 个疗程获 CR 者无病生存时间长，2 个标准疗程仍未获 CR 者提示存在原发耐药，须换化疗方案或行 allo - HSCT。APL 目前以全反式维 A 酸（ATRA）联合砷剂（如三氧化二砷 ATO）为主，必要时加羟基脲或蒽环类药物降白细胞。ATRA 作用于维 A 酸受体 α（RARA），诱导 APL 细胞分化成熟；砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升的 APL 患者易发生分化综合征，表现为发热、呼吸窘迫等，一旦出现应给予糖皮质激素治疗，并吸氧、利尿，可暂停 ATRA。ATRA 还有头痛、颅内压增高、肝功能损害等不良反应；ATO 有肝功能损害、心电图 QT 间期延长等不良反应。APL 合并凝血功能障碍和出血者积极输注血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀，可减少早期死亡。AML 的 CNSL 发生率不到 3%，对于特定高危患者，如初诊白细胞（WBC）≥40×10⁹/L、伴髓外病变等，应在 CR 后做脑脊液检查并鞘内预防性用药。APL 患者 CR 后至少预防性鞘内用药 3 次。AML（非 APL）治疗时间比 ALL 明显缩短。APL 获得分子学缓解后采用 ATRA 以及砷剂等药物交替维持治疗近 2 年，定期监测并维持 PML::RARA 融合基因阴性。年龄＜60 岁的 AML 患者，预后不良组首选 allo - HSCT；预后良好组（非 APL）首选大剂量阿糖胞苷（HD Ara - C）为基础的化疗，复发后再行 allo - HSCT；预后中等组 allo - HSCT 和大剂量 Ara - C 为主的化疗均可采用。无法行 allo - HSCT 的患者，根据不同危险度分组考虑行 auto - HSCT。无法进行危险度分组者参照预后中等组治疗，若初诊时白细胞≥100×10⁹/L，则按预后不良组治疗。因年龄、并发症等原因无法采用上述治疗的患者，可用常规剂量的不同药物组成化疗方案，轮换巩固维持，但长期生存率仅约 10% - 15%。HD Ara - C 最严重的并发症是小脑性共济失调，发生后必须停药，其常见不良反应还有皮疹、发热、眼结膜炎，可用糖皮质激素常规预防。复发和难治 AML 的治疗方案包括靶向治疗、联合化疗、造血干细胞移植、参与临床试验等。再诱导达到 CR 后，需尽快开展 allo - HSCT。复发 APL 选用 ATO±ATRA± 蒽环类化疗进行再诱导，CR 后融合基因转阴，可进行 auto - HSCT 或使用砷剂巩固治疗（不适合移植者）；若融合基因仍为阳性，考虑 allo - HSCT 或参与临床试验。多数 60 岁以上的 AL 患者化疗时需减量用药，降低治疗相关死亡率；少数体质良好、支持条件佳的患者，可采用类似年轻患者的治疗方案。年龄＜70 岁、一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素且有合适供者的患者，可采用非清髓预处理的 allo - HSCT。由骨髓增生异常综合征（MDS）转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、有不良核型及基因突变的患者，更应强调个体化治疗。近年来，BCL - 2 抑制剂联合去甲基化药物、CD3/CD19 双抗及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等靶向治疗药物正改变着老年患者的治疗格局。

四、预后：

急性白血病（AL）若不经特殊治疗，平均生存期仅约 3 个月。随着治疗方法改进，某些指标的预后意义会改变，如酪氨酸激酶抑制剂应用使 Ph⁺ALL 预后逐渐改善。1 - 9 岁且白细胞＜50×10⁹/L 并伴有超二倍体或 t（12；21）的 ALL 患者预后最佳，80% 以上能获得长期无病生存甚至治愈；APL 若能避免早期死亡，预后良好，大多可治愈。老年、高白细胞的 AL 患者预后不佳；染色体及一些分子标志能提供独立预后信息；继发性 AL、复发、多药耐药、需多疗程化疗才能缓解以及合并髓外白血病的 AL 患者预后较差。

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