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一、分期
（一）分期系统
- 主要依据为 FIGO 2013 手术 - 病理分期，适用于卵巢上皮性癌等多种卵巢恶性肿瘤，指导治疗和判断预后；TNM 分期（AJCC 2017）信息简化，适合未行全面分期手术患者。
- 全面分期术后，TNM 分期整合为 FIGO 分期；未行则用 TNM 分期表达。
（二）分期特点
- 约 30% 临床诊断 Ⅰ 期的卵巢上皮性癌，术后病理因细胞学阳性等上调分期。
- 多数患者确诊时为 Ⅲ～Ⅳ 期，50% 伴远处转移，22% 有局部淋巴结转移。
（三）分期对应
FIGOⅠ-Ⅳ 期与 TNM 的 T、N、M 指标存在明确对应关系，Ⅳ 期为任何 T、任何 N、M1，提示远处转移。
二、初始治疗
（一）治疗原则
- 规范化：手术 + 全身治疗为核心，特殊人群行新辅助化疗（NACT）后间歇肿瘤细胞减灭术（IDS），强调规范诊疗、个体化及全程管理。
- 精准化：传统手术 + 铂类 / 紫杉醇化疗复发率高，现推行 “手术 + 化疗 + 靶向维持” 三段式，核心药物为抗血管生成药、PARP 抑制剂。
- 全程管理：覆盖诊断、治疗、随访，兼顾并发症预防、遗传咨询和终末期支持。
（二）手术治疗
- 核心原则：最大限度减瘤，目标 R0 切除（无肉眼残留），满意减瘤为残余病灶＜1cm，术前需多学科评估，推荐三级医院开展。
- 手术方式：首选经腹手术，微创适用于早期或特定 IDS 患者，腹腔镜可用于评估手术可行性。
- 术式分类：含全面分期手术、初始 / 中间型肿瘤细胞减灭术、保留生育功能手术、姑息手术，淋巴结切除范围依分期和病理类型而定。
（三）术后化疗
- 适应证：Ⅱ～Ⅳ 期均需化疗；Ⅰ 期依病理类型分必须、可选、无需化疗三类。
- 基本原则：以铂类为基础联合化疗，首选紫杉醇 + 卡铂（TC），化疗前评估器官功能。
- 方案与疗程：首选 3 周 TC 方案，有替代方案，腹腔化疗仅适用于满意减瘤的 Ⅲ 期；疗程数依分期和病理类型为 3 或 6 个，高龄 / 合并症患者调整剂量。
- 特殊化疗：NACT 适用于特定患者，3～4 周期后评估；腹腔热灌注化疗（HIPEC）用于 NACT 后的 Ⅲ 期患者；部分晚期患者化疗联合贝伐珠单抗。
- 评估与监测：用 KELIM 评分评估化疗敏感性，全程监测不良反应，化疗后评估缓解状态指导后续治疗。
三、复发治疗
（一）复发分类
- 铂敏感复发：停含铂化疗≥6 个月复发；铂耐药复发：停药＜6 个月复发，还包括持续性疾病、难治性卵巢癌。
- 生化复发：肿瘤标志物升高但无影像学 / 临床复发迹象，需按 GCIG 标准评估。
（二）治疗原则
- 铂敏感复发：首选铂类联合化疗 ± 贝伐珠单抗，有效者行贝伐珠单抗维持，符合条件者行二次肿瘤细胞减灭术（SCS）。
- 铂耐药复发：首选非铂类单药序贯化疗 ± 靶向 / 免疫，推荐参加临床试验。
（三）药物选择
- 化疗方案：铂敏感复发首选铂类联合方案，不耐受者用单药；铂耐药复发首选非铂类单药，也可采用特定联合方案。
- 抗血管生成药物：贝伐珠单抗为 1 类推荐，苏维西塔单抗获批用于铂耐药后≤1 线治疗的复发患者。
- 小分子 TKI：安罗替尼联合用药对铂耐药复发患者疗效较好。
- PARP 抑制剂：主要用于铂敏感复发化疗后维持，氟唑帕利、帕米帕利为国内获批药物，也可用于后线治疗。
- ADC 药物：索米妥昔单抗、德曲妥珠单抗分别用于叶酸受体 α、HER2 阳性的铂耐药复发后线治疗。
- 免疫检查点抑制剂：帕博利珠单抗、替雷利珠单抗联合用药适用于特定铂耐药复发患者。
（四）手术治疗
SCS 适用于铂敏感第一次复发患者，DESKTOP Ⅲ 等研究证实其可延长 PFS 和 OS，依 AGO 评分、iMODEL 标准选择患者，由 MDT 团队实施。
四、维持治疗
（一）概述
- 一线维持：初始治疗达 CR/PR 后进行，延长 PFS 和 OS；二线及以上维持：铂敏感复发化疗达 CR/PR 后开展，推迟再次复发。
- 核心药物为抗血管生成药、PARP 抑制剂及二者联合，紫杉醇、培唑帕尼维持方案被淘汰。
（二）药物概述
- 贝伐珠单抗：人源化抗 VEGF 抗体，唯一获批用于一线和复发后维持的抗血管生成药。
- PARP 抑制剂：通过 “合成致死” 诱导肿瘤细胞凋亡，国内获批的有奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、塞纳帕利。
（三）一线维持
- 贝伐珠单抗单药：高复发风险、合并腹水的晚期患者分别为 1 类、2A 类推荐，低风险为 2B 类推荐。
- PARP 抑制剂单药：BRCA 突变患者为 1 类推荐，HRD 阳性人群多为 1 类或 2A 类推荐，不同药物有对应研究证据。
- 联合维持：奥拉帕利 + 贝伐珠单抗推荐用于 BRCA 突变或 HRD 阳性患者；尼拉帕利 + 贝伐珠单抗为 2A 类推荐，HRD 阳性亚组获益更显著。
（四）二线及以上维持
- 贝伐珠单抗：铂敏感复发患者化疗联合后维持为 1 类推荐。
- PARP 抑制剂：BRCA 突变患者为 1 类推荐，其他 HRD 状态为 2A 类推荐，既往用药≥6 个月且未进展者可再次应用。
（五）随访与安全性管理
- 随访：定期监测 CA125、血细胞计数及影像学，前 3 个月重点监测不良反应。
- PARP 抑制剂：血液学毒性为最常见不良反应，可减量、暂停处理，胃肠道反应和疲劳等对症支持。
- 贝伐珠单抗：监测血压、尿蛋白等，出现胃肠穿孔、血栓栓塞等严重不良反应需立即停药处理。
五、遗传性相关综合征管理
（一）遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征（HBOC）
- 发病特点：BRCA1/2 突变携带者卵巢癌风险高，平均发病年龄 52.4 岁，BRCA2 突变者预后更好，病理以浆液性腺癌多见。
- 肿瘤患者管理：治疗同散发性卵巢癌，BRCA 突变患者初始维持和铂敏感复发后维持有特定药物选择，医保覆盖部分 PARP 抑制剂。
- 健康者管理：降低风险手术（RRSO）为最有效预防手段，推荐特定年龄实施；口服避孕药仅推荐给中等外显率突变携带者，突变基因可遗传，需联合多学科制定遗传阻断计划。
（二）林奇综合征（LS）
- 发病特点：由 MMR 或 EPCAM 基因突变引起，60% 以妇科恶性肿瘤首发，卵巢癌患者平均发病年龄 45～46 岁，确诊时多为早期，预后较好。
- 筛查与预防：高危人群 30 岁起每年筛查，完成生育后推荐行预防性全子宫 + 双侧输卵管卵巢切除术，术前需定期行子宫内膜活检。
六、病理学概述
（一）肿瘤分类
按 WHO 分类，含上皮性、生殖细胞、性索间质、转移性肿瘤等多种类型。
（二）上皮性肿瘤
- 二元理论：Ⅰ 型起病慢、多早期、预后好；Ⅱ 型侵袭性强、多晚期、预后差。
- 组织学起源：不同亚型起源不同，如高级别浆液性癌源于输卵管上皮内癌。
- 常见亚型：浆液性癌占比最高，还有黏液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌等，各亚型有独特的病理和免疫组化特征，交界性肿瘤无间质浸润，具部分恶性行为。
（三）生殖细胞肿瘤
占卵巢肿瘤 20%～40%，好发于育龄女性，多为恶性，未成熟畸胎瘤复发后可发生恶性逆转。
（四）性索间质肿瘤
占 5%～8%，又称功能性卵巢肿瘤，具内分泌特性，由性索或间叶组织来源，有多种组合类型。
七、病理相关问题
（一）基本原则
参照 WHO 分类和 CAP 方案评估，早期避免细针穿刺，晚期可行；原发性腹膜癌、输卵管癌与上皮性卵巢癌诊治方案相同。
（二）特殊诊断方式
- 腹水细胞学：可结合免疫细胞化学，特定情况下可用于 NACT 前诊断。
- 超声引导下穿刺活检：适用于晚期不适合手术患者，经阴道方式准确性和安全性高。
- 腹水细胞块：优于细胞学涂片，可用于 NACT 前微创诊断及分子检测。
八、分子检测
（一）总体原则
初诊时即推荐基因检测，体细胞检测至少含 BRCA1/2、LOH 或 HRD 状态；复发时检测更全面，优先用肿瘤组织 / 血液标本，无组织时可行 ctDNA 检测，实验室需认证。
（二）检测建议
- 初治上皮性癌：行多基因检测，变异分 5 类，致病性和可能致病性突变临床管理类似。
- 复发性上皮性癌：至少检测 BRCA1/2、MSI/MMR、NTRK。
- 高危人群：家系逐级检测，健康高危人群有明确界定标准。
（三）检测方法
BRCA1/2 用 NGS 检测常见变异，MLPA 检测大片段重排，Sanger 测序用于家系验证，样本检测有先胚系后体系或同时检测两种策略。
九、临床特征与诊断
（一）病史、症状及体征
- 病史采集重点关注家族遗传史，体格检查含全面体检、妇科检查和直肠指检。
- 症状无特异性，常见腹胀、尿急、进食困难等，进展期伴呼吸系统症状。
（二）血清学检测
- 常用标志物：CA125 在 80% 上皮性癌患者中升高，可评估疗效和复发；HE4 辅助检测 CA125 未升高患者的复发。
- 肿瘤特异性标志物：恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、黏液性癌各有对应的检测指标。
- 标志物组合模型：ROMA、RMI 等模型结合多项指标和临床信息，评估恶性肿瘤风险。
（三）影像学检查
- 首选超声评估附件肿块良恶性，MRI/PET/CT 等为补充，用于辅助诊断、评估转移和完善分期。
- ADNEX 模型结合临床和超声指标，精准预测肿瘤良恶性。
（四）营养与胃肠道评估
- 营养评估：用预后营养指数（PNI）评估治疗耐受性，患者主观整体评估（PG-SGA）指导营养干预。
- 胃肠道评估：通过胃镜、肠镜等鉴别肿瘤原发部位，评估浸润深度，指导手术方式选择。
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