【251】梅 毒.ppt

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一、概述与病原学

（一）概述

• 定义：TP 引起的慢性传染病，属于全身性疾病，早期侵犯皮肤黏膜，晚期可累及血管、中枢神经系统等多器官。
• 核心特征：传播途径以性接触为主（占 95%），母婴传播次之，病程长且临床表现复杂，潜伏梅毒无明显症状但具传染性。

（二）病原学：苍白螺旋体（TP）特性

1. 形态与染色：纤细螺旋状微生物（长 4-14μm，直径 0.1-0.2μm），8-14 个紧密螺旋，普通染料不易着色，暗视野显微镜下可见旋转、蛇行、伸缩三种特征运动。
2. 抵抗力：体外生存能力极弱，对煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂敏感；低温（-78℃）可长期保存，对青霉素敏感。

二、流行病学

1. 传染源：显性患者和隐性感染者，其皮肤黏膜分泌物、血液、精液、乳汁、唾液中均含 TP。
2. 传播途径
• 性接触传播：主要途径，通过皮肤黏膜微小破损感染。
• 垂直传播：孕期 TP 可经胎盘 / 脐静脉传给胎儿，分娩时新生儿经产道擦伤感染。
• 其他途径：少数经医源性、接吻、哺乳或污染衣物 / 用具感染。
3. 人群易感性：普遍易感，不洁性行为者、多性伴侣者、吸毒者、免疫功能低下者为高危人群。
4. 流行特征：全球流行，南亚、东南亚及次撒哈拉非洲集中；我国 1505 年传入，近年发病率上升，60 岁以上老年人增长较快。

三、发病机制与病理

（一）发病机制

• 核心：免疫反应复杂，感染不同病期均涉及细胞免疫与体液免疫，TP 通过黏附组织细胞增殖，引发炎症与组织损伤。

（二）病理变化

1. 基本病变：闭塞性动脉内膜炎（小动脉内皮增生、管腔狭窄）和小血管周围炎（单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润）。
2. 特征性病变：树胶样肿（梅毒瘤），为肉芽肿性损害，中央凝固性坏死（弹力纤维保存），类似结核结节但坏死不彻底。

四、临床表现

（一）临床分型与分期

• 按传播途径：获得性（后天）梅毒、胎传（先天）梅毒。
• 按病程：早期（获得性＜2 年，先天＜2 岁）、晚期（获得性＞2 年，先天＞2 岁），均含潜伏梅毒（无症状但血清阳性）。

（二）获得性梅毒

1. 一期梅毒：不洁性交后 2-4 周发病，核心表现为硬下疳（无痛性软骨样硬度溃疡，好发于外生殖器），伴腹股沟硬化性淋巴结炎（无痛、质硬、不化脓），3-8 周可自愈。
2. 二期梅毒：感染后 4-10 周，TP 入血形成菌血症，90% 出现泛发斑疹 / 斑丘疹（铜红色、对称、不痒），掌跖易受累；伴虫蚀状脱发、肛周扁平湿疣（传染性强），可累及骨关节、眼、神经系统，3-12 周自行消退。
3. 三期（晚期）梅毒：感染 2 年后，1/3 患者发病，表现为皮肤黏膜树胶肿（结节型 / 溃疡型，愈合留瘢痕）、心血管梅毒（主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄）、神经梅毒（脑膜梅毒、脑实质梅毒等）。

（三）胎传梅毒

1. 早期（＜2 岁）：生后 2-10 周发病，类似成人二期梅毒，皮肤黏膜损害（斑疹、丘疹、黏膜斑）具传染性，可伴骨骼、内脏受累。
2. 晚期（＞2 岁）：无传染性，以骨骼、眼、耳受累为主，典型表现为哈钦森三联症（间质性角膜炎、哈钦森牙、神经性耳聋），可出现马鞍鼻、佩刀胫等畸形。

（四）潜伏梅毒

• 定义：症状消退但未治愈，血清阳性且脑脊液正常，分早期（＜2 年）和晚期（＞2 年），仍具传染性（早期更强）。

五、实验室检查

1. 暗视野显微镜检查：直接观察皮损组织液 / 体液中 TP，具病原学诊断价值。
2. 血清学检查
• 非梅毒螺旋体抗原试验：筛查与疗效观察（如 RPR），检测抗心磷脂抗体。
• 梅毒螺旋体抗原试验：确诊试验，检测抗 TP 抗体，特异性高。
3. 核酸检测（PCR）：检测血浆、皮损组织等中的 TP 核酸，适用于早期、神经梅毒、先天梅毒诊断。
4. 脑脊液检查：用于神经梅毒诊断，检测细胞计数、总蛋白、性病研究实验室试验等。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

• 依据：流行病学史（不洁性交史、妊娠史等）、临床表现（各期特征皮损 / 器官损害）、实验室检查（TP 检测或血清学阳性）。

（二）鉴别诊断

• 一期梅毒（硬下疳）：与软下疳（疼痛溃疡、基底软）、生殖器疱疹（簇集水疱、灼热痛）鉴别。
• 二期梅毒（皮疹）：与药疹（用药史、瘙痒明显）、玫瑰糠疹（母斑 + 子斑、皮纹平行）鉴别。
• 三期梅毒（树胶肿 / 内脏损害）：与皮肤结核（结核中毒症状）、肿瘤（病理见癌细胞）鉴别。
• 神经梅毒：与病毒性脑炎、结核性脑膜炎鉴别；心血管梅毒与风湿性心脏病、冠心病鉴别。

七、治疗

（一）治疗原则

• 核心：早诊断、早治疗，疗程规则、剂量足够；首选青霉素，过敏者选头孢曲松或四环素类（疗效较差）。
• 随访：至少 3 年，第 1 年每 3 个月复查，第 2 年每半年复查，第 3 年年末复查；神经梅毒每 6 个月查脑脊液。

（二）核心治疗方案

1. 早期梅毒：苄星青霉素 G 240 万 U 肌内注射，1 次 / 周，连续 2 次；或普鲁卡因青霉素 G 80 万 U/d，肌内注射 10-15 天。
2. 晚期梅毒：苄星青霉素 G 240 万 U 肌内注射，1 次 / 周，连续 3-4 次；或普鲁卡因青霉素 G 80 万 U/d，肌内注射 20 天。
3. 神经梅毒：水剂青霉素 G 1200-2400 万 U/d 静脉滴注，10-14 天，继以苄星青霉素 G 3 次。
4. 胎传梅毒：脑脊液异常者用水剂青霉素 G 静脉滴注 10-14 天，正常者用苄星青霉素 G 5 万 U/kg 单次肌内注射。
5. 妊娠期梅毒：按分期治疗，妊娠初 3 个月、末 3 个月各 1 疗程，禁用四环素类。

八、并发症与后遗症

• 黏膜：慢性间质性舌炎（癌前病变）。
• 心血管：主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤、猝死。
• 神经系统：脊髓膜炎、痉挛、瘫痪。

九、预防

1. 行为预防：洁身自爱，避免不安全性行为。
2. 筛查早治：可疑接触史者及时血清学检查，早发现早治疗。
3. 隔离管理：患者隔离治疗，避免传染他人。
4. 母婴预防：可疑孕妇及时预防性治疗，防止胎儿感染。

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