早产.ppt

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一、早产概述

1. 定义：妊娠满 28 周但不足 37 周分娩，娩出新生儿为早产儿；部分国家将孕周下限设为 24 周或 20 周。
2. 早产儿特点：各器官发育不健全，出生孕周越小、体重越轻，预后越差。
3. 疾病危害：占新生儿死亡原因的 1/3 以上，是全球 5 岁以下儿童死亡首要原因；国内发生率 5%-10%，目前随救治监护水平提升，早产儿生存率提高、伤残率下降。

二、分类及病因

（一）分类

1. 按病因分：
• 自发性早产：妊娠不足 37 周出现早产临产或胎膜早破，进而分娩。
• 治疗性早产：因母体或胎儿健康问题，不足 37 周时引产或剖宫产终止妊娠。
2. 按分娩孕周分：
• 早期早产：妊娠 28 周 - 不足 34 周。
• 晚期早产：妊娠 34 周 - 不足 37 周。

（二）病因

1. 核心特点：病因复杂，发病机制尚未明确。
2. 常见病因：既往自发性早产史、中期妊娠流产史，母亲年龄过大 / 过小、消瘦、妊娠间隔短，多胎妊娠、子宫畸形、阴道流血，妊娠合并症及并发症等。
3. 可能机制：感染、蜕膜出血、母胎免疫耐受破坏、子宫过度扩张、母胎应激、遗传因素等。

三、预测手段

1. 预测现状：早产为多因素综合征，无确定有效预测手段，临床以宫颈长度测量为主，必要时联合高危因素与生化指标。
2. 具体预测方式：
• 高危因素：母体（年龄异常、消瘦、妊娠间隔＜18 个月、吸烟、心理因素）、生育史（中期流产史、早产史）、子宫及宫颈（生殖道畸形、宫颈手术史、短宫颈、宫颈机能不全）、此次妊娠情况（辅助生殖受孕、多胎、产前出血、感染、胎儿 / 羊水量异常、妊娠合并症）。
• 宫颈长度（CL）：经阴道超声测量（排空膀胱后），妊娠 24 周前≤25mm 为短宫颈（提示早产风险高），＜15mm 阳性预测价值大，＞30mm 阴性预测价值大。
• 生化指标：主要有胎儿纤维连接蛋白（fFN）、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白 1（phIGFBP-1）、胎盘 α 微球蛋白 1（PAMG-1）；fFN 临床常用，联合宫颈长度可提高预测准确性，且阴性预测价值大。

四、临床表现与诊断

（一）核心临床表现

以子宫收缩为核心，分娩启动与足月临产相似：初始为不规则宫缩，常伴少许阴道流血或血性分泌物（见红）；后续可发展为规则宫缩，伴随宫颈管缩短及宫口扩张。

（二）临床阶段划分

1. 先兆早产：出现规律宫缩（20 分钟≥4 次），伴宫颈管进行性缩短，宫口未扩张或扩张＜2cm。
2. 早产临产：出现规律宫缩（20 分钟≥4 次），伴宫颈管进行性缩短，且宫口扩张≥2cm。

（三）关键鉴别诊断（与生理性子宫收缩区分）

• 早产相关宫缩：宫缩逐渐规则（20 分钟≥4 次），可能伴阴道流血 / 血性分泌物、宫缩痛感，有宫颈管进行性缩短及宫口扩张，宫缩持续存在且可能加重，休息后不缓解。
• 生理性子宫收缩（假早产）：宫缩不规则（频率无规律），无痛感、无阴道流血 / 血性分泌物，无宫颈管缩短及宫口扩张，休息或改变体位后可自行缓解。

五、治疗

（一）总体治疗原则

保障母胎安全前提下分情况处理：胎膜完整者以期待治疗为主，尽量延长妊娠至 34 周（34 周后早产儿存活率显著提高）；胎膜早破者按 “未足月胎膜早破” 原则处理；核心目标为抑制宫缩、促胎肺成熟、保护胎儿脑神经，必要时防治宫内感染、宫内转运，适时停止无效治疗。

（二）具体治疗措施

1. 一般处理：适当休息（避免剧烈活动）、合理饮食（防便秘诱发宫缩）；疏导孕妇焦虑情绪；加强母胎监测（胎心监护、超声评估），观察宫缩频率、宫颈变化及阴道流血情况。
2. 抑制宫缩治疗：
• 钙通道阻滞剂（硝苯地平）：口服，起始 20mg，后续 10-20mg / 次、每 6-8 小时 1 次；监测心率（防过快）、血压（防过低）。
• 前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）：妊娠 32 周前短期使用（大剂量长期用易致胎儿动脉导管提前关闭、肾损伤及羊水减少）；初始 50-100mg 直肠给药或口服，后续 25mg / 次、每 6 小时 1 次，总疗程 48-72 小时；监测羊水量、胎儿动脉导管血流。
• β 受体激动剂（利托君）：静脉滴注，起始 50-100μg/min，每 10 分钟可加 50μg/min（最大≤350μg/min），总疗程≤48 小时；慎用 / 禁用人群：合并心脏病、高血压、未控制糖尿病、重度子痫前期、明显产前出血、双胎妊娠者；监测孕妇胸闷 / 胸痛 / 呼吸困难、心率，每日输液≤2000ml（防肺水肿），心率＞120 次 / 分减速或停药，＞140 次 / 分或胸痛立即停药，长期用需查血钾、血糖、肝功能，必要时评估心功能。
• 缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：静脉给药，先快速推注 6.75mg，再 18mg/h 滴注 3 小时，后 6mg/h 滴注 45 小时（总 48.5 小时）；副作用轻，无明确禁忌证，母胎安全性高。
• 治疗目的
  ：先兆早产时控制宫缩、延长妊娠；早产临产时为促胎肺成熟、宫内转运争取时间（无法完全阻止分娩）。
• 常用药物：
3. 促胎肺成熟治疗：
• 适用人群与时机：妊娠＜34 周且 1 周内可能早产者；妊娠 34-36 周酌情使用（需知情同意）。
• 常用方案：地塞米松（肌内注射，6mg / 次、每 12 小时 1 次，共 4 次）；倍他米松（肌内注射，12mg / 次，首次后 24 小时重复 1 次）。
• 重复用药：首次用药 1-2 周后仍有＜34 周早产可能，可重复 1 疗程。
4. 保护胎儿脑神经（硫酸镁应用）：妊娠 34 周前即将早产者常规使用，降低早产儿脑瘫风险及严重程度；静脉给药，先 4g 注射（20-30 分钟），再 1g/h 滴注 24 小时或至分娩；首次用药 24 小时后未分娩可停药，产程再发动可重复；总用药≤48 小时（防蓄积），同时可辅助抑制宫缩。
5. 监控感染：筛查 B 族链球菌（GBS）（防宫内感染、胎膜早破及新生儿败血症）；阳性或怀疑感染（发热、阴道分泌物异常）时，用青霉素类等安全抗菌药治疗。
6. 适时停止治疗：宫缩控制无效、继续妊娠对母胎风险大于终止风险、妊娠≥34 周时，停止抑制宫缩治疗，及时终止妊娠。
7. 产时处理与分娩方式：
• 宫内转运：孕周＜32 周早产儿，尽早将孕妇转运至有早产儿救治能力医院。
• 分娩方式与镇痛：首选阴道分娩；推荐硬膜外麻醉镇痛，慎用阿片类药物（防抑制新生儿呼吸）；监测胎儿心率，臀位早产儿需沟通利弊后选择分娩方式。
• 延迟断脐：无需立即复苏的早产儿，娩出后延迟断脐 30-60 秒，增加血供、减少输血需求、降低脑室出血发生率。

六、预防

（一）预防原则

以 “早识别高危因素 + 针对性干预” 为核心，通过孕前、产前保健及特殊医疗手段，降低早产风险。

（二）具体措施

1. 基础预防（孕前及产前保健）：
• 孕前：评估基础健康（合并症、子宫畸形），指导生活方式（戒烟、避劳累、合理营养），治疗基础疾病。
• 产前：定期产检（超声查宫颈长度、筛查感染），监测母胎状况，干预高危因素（抗感染、补孕酮）。
2. 特殊预防措施（高危人群）
• 经阴道：病史指征（3 次及以上中期流产 / 自发性早产史，或 1 次及以上中期无痛性宫颈扩张史，孕 12-14 周手术）、超声指征（有相关病史且孕 24 周前宫颈≤25mm）、体格检查指征（孕中期宫口扩张 / 羊膜囊脱出，除外禁忌证后紧急手术）；术后孕 36-38 周拆线，难免流产或临产时立即拆线。
• 经腹（开腹或腹腔镜）：适用于宫颈机能不全且经阴道环扎失败，或宫颈切除术史无法经阴道环扎者。
• 宫颈环扎术：
• 孕酮制剂：用于孕中期短宫颈或有中期流产 / 自发性早产史者；推荐经阴道给药（微粒化孕酮胶囊、孕酮凝胶），口服及肌内注射制剂证据不足。
• 子宫颈托：物理支撑宫颈，有效性和安全性无统一结论，未常规使用，需谨慎选择。
3. 注意事项：特殊预防措施主要适用于单胎妊娠，多胎妊娠应用需谨慎（循证证据不足）。

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