【238】肠内与肠外营养.ppt

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一、营养支持开始时机

（一）总体原则

早期有效复苏后，生命体征与内环境稳定时，尽早实施营养支持，避免营养损耗；时机选择需结合进食能力、营养途径及疾病状态个体化判断。

（二）不同营养方式的启动时机

1. 自主进食
• 适用条件：能自主进食，入 ICU 第 3-7 天达 70% 营养需求，无呕吐 / 误吸风险，优先选择经口喂养。
2. 肠内营养（EN）
• 早期肠内营养（EEN）：入住 ICU 48h 内启动，适用于 ECMO 患者、创伤性脑损伤、卒中、重症急性胰腺炎、胃肠道术后等 12 类患者，需从低速度开始。
• 延迟肠内营养（DEN）：适用于休克未控制（去甲肾上腺素 > 1.0μg/(kg・min)）、严重低氧 / 高碳酸血症 / 酸中毒、活动性上消化道出血、无法远端喂养的高流量肠瘘患者，病情缓解后尽早启动低剂量 EN。
3. 肠外营养（PN）
• 常规启动：无 EN 禁忌且无严重营养不良者，入 ICU 24-48h 内不建议早期 PN，可在第 3-7 天启动；需先最大化优化 EN 耐受性，再考虑 PN。
• 特殊情况：营养风险高（NRS 2002≥5 分或 mNUTRIC≥5 分）或严重营养不良、无法行 EN 者，谨慎启动小剂量 PN，平衡过度喂养与再喂养风险。

二、营养支持实施途径

（一）总体原则

经口进食优先于 EN 和 PN；多数重症患者因无法经口或高误吸风险，采用 EN 和 / 或 PN，遵循 “只要肠道有功能，就使用它” 的核心共识。

（二）核心途径选择

1. 肠内营养（EN）
• 主要方式：通过鼻胃管、鼻空肠管或胃 / 空肠造瘘管实施，是临床营养支持的首选。
• 补充性肠外营养（SPN）：EN 1 周左右无法满足营养需求时添加。
• 全肠外营养（TPN）：仅用于 EN 禁忌证患者。
2. 经胃 vs 经十二指肠喂养
• 首选经鼻胃管：操作简便、安全、成本低，符合生理。
• 幽门后喂养（空肠置管）：适用于胃轻瘫、高误吸风险患者，可降低反流与吸入性肺炎发生率；需专业操作，仅高风险患者早期选用，不常规推荐。
3. 间断 vs 持续 EN
• 推荐持续 EN：耐受性更佳，更快达成喂养目标，减少餐后高血糖、胃潴留等问题，降低 ICU 病死率，尤其适合喂养不耐受及高误吸风险患者。

（三）改善 EN 胃肠不耐受（FI）的措施

• 判定标准：72 小时内 EN 无法达能量目标或被迫停止。
• 处理措施：先查找原因，减慢喂养速度；非重度 FI 不建议直接终止 EN；核心措施包括抬高床头 45°、用喂养泵持续输注、监测胃残余量（GRV）、控制血糖、应用促动力药 / 通便药、限制肠动力损害药物、建立空肠通道等，无效时给予 SPN。

三、营养支持的热量和蛋白质摄入量

（一）总体原则

全量营养支持需达静息能量消耗（REE）的 70%-100%，启动前需明确能量需求（目标喂养量），每周至少重新评估一次。

（二）能量需求测定方法

1. 间接测热法（IC）：通过代谢监测系统测 VO₂和 VCO₂，按公式计算 24h REE，准确性高。
2. VO₂/VCO₂测定法：无 IC 时，通过肺动脉导管或呼吸机数据推算 VO₂，再用修订 Weir 公式计算能量消耗（EE）。
3. Harris-Benedict 公式（HBE）：依据性别、年龄、身高、体重估算 EE（男性：66.47+13.75× 体重 + 5× 身高 - 6.75× 年龄；女性：665.1+9.563× 体重 + 1.85× 身高 - 4.676× 年龄）。
4. 基于体重的简单公式：常规按 25-30kcal/[kg（实际体重）・d] 估算；大量水肿者按平时体重；肥胖患者（BMI 30-50kg/m²）按 11-14kcal/[kg（实际体重）・d]，BMI>50kg/m² 按 20-25kcal/[kg（理想体重）・d]。

（三）热量达标策略

• 总体原则：3-7d 内逐步达靶值热量，避免过早全量喂养。
• 不同阶段：急性早期实施低热量喂养（≤70% EE）；第 3 天后增至 80%-100% EE；IC 测定者后期行等热量支持，公式估算者第 1 周低热量喂养。
• 特殊患者：全身性感染患者早期给予滋养性 EN（10-20kcal/h，≤500kcal/d），耐受良好 24-48h 后增至目标剂量 80% 以上。
• SPN 应用：单独 EN 7-10d 无法达 60% 能量 / 蛋白质需求时，考虑添加。

四、营养要素：制剂选择与成分要求

（一）肠内营养制剂选择

• 首选标准整蛋白配方；胃肠不耐受者试用短肽配方；需限制容量者选用高密度配方；应激性高血糖者采用糖尿病配方；剂量依据能量需求、制剂能量密度及蛋白含量确定。

（二）肠外营养液成分及剂量

1. 主要成分：含葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸（三大常量营养素）、电解质、维生素、微量元素。
2. 常量营养素要求
• 葡萄糖：1g 供能 4kcal，是大脑、红细胞主要能量来源；危重患者易胰岛素抵抗，每日安全剂量约 150g，补充速度≤5mg/(kg・min)，避免高血糖等并发症。
• 脂肪乳：1g 供能 9kcal，是 PN 核心热量来源；重症患者脂质代谢紊乱，每日补充量≤1.5g/(kg・d)（含非营养性脂质）；需纳入丙泊酚镇静时的脂肪热量；推荐 MCT、n-9 单不饱和脂肪酸与 n-3 多不饱和脂肪酸混合物。
• 蛋白质：以复方氨基酸为主要来源，高蛋白质摄入改善危重症结局，建议逐步达 1.3g/(kg・d) 补给量。

五、核心总结

1. 时机选择：复苏稳定后尽早启动，EEN 优先于 PN，高风险患者个体化调整。
2. 途径选择：经口 > EN>PN，EN 首选鼻胃管，高误吸风险者考虑幽门后喂养，持续输注更耐受。
3. 剂量把控：科学测定能量需求，3-7d 逐步达标，避免过度喂养与再喂养综合征。
4. 实施要点：密切监测胃肠道反应、营养指标与全身状态，滴定式调整方案，保障营养支持安全有效。

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