带状疱疹的诊治.ppt

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一、概述

1. 致病原因：由长期潜伏在脊髓后根神经节或脑神经节内的水痘 - 带状疱疹病毒（VZV）再激活引发。
2. 疾病性质：以皮肤损害为主的感染性疾病。
3. 高发人群：年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷者。
4. 临床特征：沿身体单侧体表神经分布区域出现带状成簇水疱，伴神经病理性疼痛，严重影响生活质量。
5. 与水痘的关联：二者由同一 VZV 引起，水痘为原发性感染（多见于儿童），带状疱疹为病毒再激活感染（多见于成人）。

二、病原学特征

1. 分类与形态：属人类疱疹病毒 α 科 3 型，球形（直径 150-200nm），由外至内分三层 —— 外层脂蛋白包膜（含病毒抗原）、中层 20 面体核衣壳（162 个壳粒）、核心双链 DNA（携带遗传信息）。
2. 关键酶类：
• DNA 聚合酶：合成病毒 DNA 必需，支撑病毒增殖，为疱疹病毒属共有。
• 胸腺嘧啶激酶（TK）：仅存于单纯疱疹病毒与 VZV，助病毒在神经节潜伏，免疫力下降时激活病毒引发带状疱疹。
3. 宿主与抵抗力：人是唯一自然宿主，无动物储存宿主；病毒抵抗力弱，痂皮内无活性，不耐热（56℃30 分钟灭活）、不耐酸，可被乙醚、含氯消毒剂等灭活。
4. 血清型：仅 1 个血清型，全球病毒株抗原性一致，水痘疫苗抗体可对所有流行株起效。

三、流行病学

无额外新增特异性内容，核心关联水痘流行病学基础（VZV 传播途径、人群免疫特点等），带状疱疹患者水疱液含活性病毒，可使易感者感染水痘（非直接引发带状疱疹）。

四、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 病毒潜伏：水痘痊愈后，残余病毒通过 “感觉神经轴突逆行转移” 或 “感染 T 淋巴细胞与神经元融合转移”，潜伏于脊髓后根神经节或脑神经节。
2. 病毒激活：机体免疫功能降低时（如患恶性肿瘤、用免疫抑制剂、感染艾滋病等），潜伏病毒被激活。
3. 疾病发作：激活的病毒经感觉神经轴突转移至皮肤，穿透表皮，引发相应节段皮肤疱疹，同时导致受累神经分布区疼痛。

（二）病理

核心为神经节炎症：局部单个核细胞浸润，神经细胞变性，核内可见包涵体；末梢神经和皮肤也受累，皮疹病变与水痘一致（表皮棘细胞肿胀、气球样变性，形成疱疹）。

五、临床表现

（一）前驱期（发疹前）

1. 局部症状：患处皮肤灼热感或神经痛，触之痛觉敏感；部分患者无前驱症状直接发疹。
2. 全身症状：低热、轻度乏力、食欲缺乏等全身不适。

（二）出疹期（1-3 天后）

1. 皮疹发展：先出现潮红斑，迅速转为粟粒至黄豆大小簇状丘疹（不融合），再变为水疱（疱壁紧张、疱液澄清，外周绕红晕），沿神经支配皮肤呈带状排列，分批出现。
2. 皮疹转归：疱疹 3 天左右成脓疱，1 周内干涸，10-12 天结痂，2-3 周脱痂；脱痂后留暂时性淡红斑或色素沉着，无瘢痕。

（三）病程时长

一般 2-3 周，老年人 3-4 周。

（四）神经痛（突出特征）

1. 出现时间：可在发疹前、发疹时及皮损痊愈后出现。
2. 疼痛性质：钝痛、抽搐痛、跳痛，伴烧灼感，多为阵发性，也可呈持续性。
3. 人群差异：老年、体弱患者疼痛更剧烈，可持续数月。

（五）发病部位与特殊类型

1. 发病部位：可发生于任何感觉神经分布区，多为单侧（不超过躯体中线），罕有多神经或双侧受累；好发于肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶部神经。
2. 特殊类型：
• 眼带状疱疹（病毒侵犯三叉神经眼支）、耳带状疱疹（侵犯面神经及听神经）；
• 病毒性脑炎 / 脑膜炎（侵犯中枢神经系统）、急性胃肠炎 / 膀胱炎（侵犯内脏神经）；
• 顿挫型（无皮疹仅神经痛）、无疹性（仅疼痛无皮疹）、播散性（伴高热、病毒血症，可致肺炎 / 脑膜脑炎，病死率高）、大疱性 / 出血性 / 坏疽性带状疱疹。

六、实验室及其他检查

1. 常规检查：同水痘，血常规白细胞总数正常或稍高，淋巴细胞比例升高；血清学检查（测 VZV 特异性抗体）、病原学检查（病毒分离、抗原检测、核酸检测）可辅助诊断。
2. 特殊检查：出现带状疱疹脑炎、脑膜炎、脊髓炎时，脑脊液细胞数及蛋白轻度增加，糖和氯化物正常。

七、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1. 典型病例：根据 “单侧带状排列疱疹 + 神经痛”，直接临床诊断。
2. 非典型病例：需依赖实验室检查（病原学检测等）确诊。

（二）鉴别诊断

主要与单纯疱疹鉴别：单纯疱疹常反复发生，皮疹分布无规律，疼痛不明显。

八、治疗

（一）治疗目标

缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻带状疱疹后神经痛等并发症。

（二）具体治疗

1. 抗病毒治疗：
• 意义：缩短病程、加速皮疹愈合、减少新疹形成、降低病毒内脏播散风险。
• 时机：发疹后 24-72 小时启动。
• 用药：阿昔洛韦（口服 400-800mg / 次、5 次 / 日，连服 7 天；免疫受损者 5-10mg/kg 静脉滴注，每 8 小时 1 次，连服 7 天）；也可用伐昔洛韦、泛昔洛韦（疗效更好、安全性更高）。
2. 对症治疗：
• 疼痛处理：剧烈神经痛予镇痛药（阿片类药物、加巴喷丁、普瑞巴林等）。
• 皮肤护理：保持皮损清洁，防继发细菌感染。
• 局部用药：疱疹处涂阿昔洛韦乳剂，缩短病程。

九、预防

1. 基础预防：预防水痘是重要基础（接种水痘疫苗，减少 VZV 初次感染）。
2. 隔离措施：带状疱疹患者采取接触隔离，避免易感者接触水疱液。
3. 疫苗预防：
• 健康人群接种带状疱疹疫苗降低疾病负担；
• 带状疱疹减毒活疫苗：40 岁及以上人群接种 1 剂；
• 重组带状疱疹疫苗：50 岁及以上人群接种 2 剂，间隔 2 个月。
4. 特殊人群：HIV 感染者可予低剂量阿昔洛韦预防，降低带状疱疹发病率。

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