【216】镇痛、镇静的评估与监测.ppt

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一、概述：评估与监测的核心地位

1. 在 ICU 工作中的定位
• 监测、评估、治疗是 ICU 基础环节，其中评估是关键，可将患者信息与救治措施精准关联。
• 遵循 “监测 - 评估 - 治疗 - 再监测 - 再评估 - 再治疗” 循环模式，无评估监测则无法开展镇痛镇静治疗。
2. 需评估监测的原因
• 镇痛镇静治疗具有两面性：既能保护器官功能及储备能力，又可能抑制呼吸循环功能、应激能力，严重时危及生命。
• 需动态监测患者基本生命体征、意识状态及疼痛程度，及时发现治疗不良反应或效果偏差。
3. 具体内容
• 基本生命体征监测：实时监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，判断药物是否引发血压下降、呼吸抑制等不良影响。
• 意识状态评估：用 Richmond 躁动 - 镇静评分（RASS）等工具，判断意识清醒度、躁动 / 镇静水平，避免过度镇静或镇静不足。
• 疼痛程度评估：用数字评分法（NRS）等量表，明确疼痛程度、性质、部位，评估镇痛效果并调整方案，同时观察病情发展。

二、疼痛评估与监测：主观与客观结合

（一）主观评估方法：适用于能自主表达的患者

1. 常用方法：包括疼痛数字评分法（NRS）、视觉模拟疼痛评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）、修订脸谱疼痛评分法（FPS-R），通过数字、词汇、面部表情量化疼痛。
2. NRS 详细规则
• 评分范围：0-10 分，0 分无痛，10 分剧痛。
• 使用方式：口头告知规则或书面呈现数字，由患者自行打分。
• 疼痛分级：0 分（无痛）；1-3 分（轻度，如翻身、咳嗽时痛）；4-6 分（中度，安静平卧时痛，影响生活）；7-10 分（重度，翻转不安、无法入睡、剧痛难忍）。

（二）客观评估方法：适用于无法自主表达但有躯体运动功能的患者

1. 行为疼痛量表（BPS）
• 评估指标：面部表情、上肢活动、机械通气顺应性。
• 评分规则：每个条目 1-4 分，总分 3-12 分，分数越高疼痛越重，评估耗时 2-5 分钟。
• 局限性与改良：未插管患者无法使用；改良版 BPS-NI 将 “通气依从性” 换为 “发声”，评分规则不变，目标分数＜5 分。
2. 重症疼痛观察工具（CPOT）
• 评估指标：面部表情、肢体活动、肌肉紧张度、通气依从性（插管患者）/ 发声（拔管患者）。
• 评分规则：每个条目 0-2 分，总分 0-8 分，分数越高疼痛越重；界值＞2 分提示中度以上疼痛需处理，目标分数＜3 分。
3. 镇痛 - 伤害性刺激指数（ANI）
• 原理：通过分析心率变异性高频成分，反映自主神经活性及镇痛 - 伤害性刺激平衡。
• 数值意义：50-70 分镇痛效果满意，＜50 分镇痛不足。
• 现状：无创但临床应用少，未来或有应用潜力。

三、镇静深度的评估与监测：主观量表与客观指标互补

（一）主观评估量表

1. Riker 镇静 - 躁动评分（SAS）
• 评分范围：1-7 分，分值越低镇静越深、躁动越轻；分值越高镇静越浅、躁动越重。
• 分级描述：7 分（危险躁动，如拔管、攻击医护）；6 分（非常躁动，需束缚、咬插管）；5 分（躁动，语言劝阻可安静）；4 分（安静配合，易唤醒、服从指令）；3 分（镇静，言语 / 轻摇可唤醒，迅速入睡）；2 分（非常镇静，躯体刺激有反应，无法交流）；1 分（不能唤醒，恶性刺激无 / 轻微反应）。
2. Richmond 躁动 - 镇静评分（RASS）
• 评分范围：+4 分（攻击性）至 - 5 分（无法唤醒），共 10 级；0 分为清醒平静。
• 意义：正值绝对值越大躁动越明显，负值绝对值越大镇静越深。
3. Ramsay 镇静评分
• 评分规则：分 6 级（1-6 分）；1 分（焦虑、激动）；2 分（安静合作、服从）；3-6 分镇静程度依次加深，6 分（深昏迷，不能唤醒），曾被广泛推荐。

（二）客观评估方法：源自全身麻醉脑功能监测

1. 常用指标：脑电双频指数（BIS）、麻醉趋势指数（NI）、状态熵（SE）、患者状态指数（PSI），其中 BIS 应用较广。
2. 脑电双频指数（BIS）
• 原理：将脑电图标准化、数字化，转化为 0-100 的数值，反映大脑皮质功能与意识水平。
• 数值含义：0 分（无脑电）；40-60 分（全身麻醉意识消失）；60-80 分（清醒镇静）；100 分（完全清醒）。
• 临床应用：ICU 浅镇静（无禁忌证时）目标 BIS 60-80 分；联合肌松剂患者需深镇静，目标 BIS 40-60 分（肌松剂降低自主动作，主观评分不准确）。
• 局限性：易受肌肉电活动、暴发抑制影响；设备增加费用与人力，相比主观评分无显著优势。

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