抑郁障碍(二).ppt
- 2026-04-07 05:36:47
五、评估、诊断与鉴别诊断
（一）评估
评估目的：明确诊断，排查精神 / 躯体问题，制定合理治疗方案。
评估内容：现病史、当前症状、自杀意念、既往躁狂 / 精神病性发作史、治疗史（当前 + 过去）、躯体疾病史、家族史。
辅助检查：
躯体及神经系统检查：全面排查基础问题。
实验室 / 电生理 / 影像学检查：甲状腺功能、头颅核磁、脑电图等，排除器质性病变致情绪异常。
评估量表：
类型 常用量表 特点 他评 汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 临床最常用，分 17/21/24 项，HAMD-24 含 7 因子结构 蒙哥马利 - 艾森贝格抑郁评定量表（MADRS） 用于疗效评估 自评 贝克抑郁量表（BDI）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷（PHQ-9） 便于患者自我报告，适合初步筛查 关键概念界定：
临床治疗有效：HAMD-17/MADRS 减分率≥50%。
临床治愈：症状消失＞2 周，HAMD-17≤7 分 / MADRS≤10 分，社会功能恢复。
临床痊愈：症状完全缓解＞6 个月。
复燃：缓解后 6 个月内再次发作。
复发：缓解后 6 个月以上再次发作。
（二）诊断
参考标准：长期参考 ICD-10、DSM-5，ICD-11 对心境障碍分类架构调整（以 “心境发作” 为基础组成部分）。
ICD-10 诊断标准：
核心症状（3 条需至少满足 2 条）：心境低落、兴趣 / 愉快感丧失、精力降低（劳累增加 + 活动减少）。
附加症状（7 条）：注意力降低、自我评价 / 自信降低、自罪 / 无价值感、前途悲观、自伤 / 自杀观念 / 行为、睡眠障碍、食欲减退。
ICD-11 诊断核心内容：
疾病类型 诊断要点 抑郁障碍 1. 基于 1 次及以上抑郁发作，无躁狂 / 轻躁狂史，分单次 / 复发性2. 进一步分类：发作严重程度（轻 / 中 / 重）、是否伴精神病性症状（中重度可能伴）、发作阶段（当前发作 / 部分缓解 / 完全缓解）3. 附加限制条件：伴焦虑、忧郁特征、围产期发作、季节性发作 恶劣心境障碍 1. 持续抑郁情绪≥2 年（儿童 / 青少年为普遍易怒）2. 伴兴趣减弱、注意力不集中、自我价值低等症状3. 前 2 年无 2 周满足抑郁发作标准的情况 混合性抑郁和焦虑障碍 1. 抑郁 + 焦虑症状持续≥2 周，单独任一症状均不满足其他抑郁 / 焦虑障碍诊断2. 导致重要功能领域严重痛苦 / 损害
（三）鉴别诊断
六、治疗
（一）治疗原则
全病程治疗：
急性期（8~12 周）：控制症状，实现临床治愈，恢复社会功能。
巩固期（4~9 个月）：维持急性期方案，防复燃。
维持期（≥2~3 年）：多次复发者需长期维持，缓慢减药，防复发。
个体化用药：结合年龄、性别、伴随疾病、既往治疗史，从安全、有效、经济角度选药（如伴睡眠问题优先选镇静作用抗抑郁药）。
量化评估：治疗前评估病情 / 社会支持，治疗中定期用量表 + 实验室检查评估疗效、耐受性、安全性。
联合用药：一般不推荐，难治性患者可联用 2 种不同机制抗抑郁药，或联合锂盐、非典型抗精神病药；伴精神病性症状需联用抗精神病药。
建立治疗联盟：信任医患关系 + 家属配合，调动社会支持，提高依从性。
（二）药物治疗
常用抗抑郁药分类及特点：
类别 代表药物 核心特点 不良反应 禁忌 / 相互作用 SSRIs（一线） 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等 临床最常用，安全性好，疗效相当 胃肠道反应、头痛、失眠、性功能障碍 禁与 MAOI、氯米帕明、色氨酸联用；帕罗西汀停药反应明显 SNRIs（一线） 文拉法辛、度洛西汀 双重作用（5-HT+NE），疗效与剂量相关；度洛西汀适合共病神经痛者 恶心、血压升高、性功能障碍 禁与 MAOI 联用 NaSSAs 米氮平 改善食欲 / 睡眠，少致性功能障碍 镇静、口干、体重增加、粒细胞减少（罕见） 禁与 MAOI 联用 NDRIs 安非他酮 不影响 5-HT，少致性功能障碍；助戒烟 失眠、头痛、惊厥风险（高剂量） 禁与氟西汀、三环类联用 SARIs 曲唑酮 镇静作用强，适合伴激越 / 睡眠障碍者 口干、头晕、阴茎异常勃起 室性心律失常、严重低血压者禁用 褪黑素受体激动剂 阿戈美拉汀 调节睡眠，1 周起效 头痛、恶心、肝损害风险 肝损者禁用；用药前 / 中监测肝功能 新型多模式药物 伏硫西汀 改善情感 + 认知症状 胃肠道反应 禁与 MAOI 联用 传统 TCAs（二线） 阿米替林、氯米帕明 疗效明确，不良反应多 抗胆碱能（口干、便秘）、心血管问题（低血压、心律失常）、镇静 禁与 SSRIs（除西酞普兰类）、MAOI 联用；严重心肝肾疾病禁用 MAOI（三线） 吗氯贝胺（可逆性） 用于难治性患者 饮食限制多，安全性差 避免与含酪胺食物（奶酪、红酒）同服 中草药 圣约翰草提取物、舒肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊 用于轻中度抑郁，辨证使用（如舒肝解郁治肝郁脾虚证） 相对温和 无明确严重禁忌 NMDA 受体拮抗剂 艾司氯胺酮（鼻喷剂） 快速抗抑郁，用于难治性 / 急性自杀风险者 成瘾性风险，长程安全性待验证 需严格管控 关键不良反应及处理：
5-HT 综合征：严重不良反应，表现为自主神经紊乱（恶心、多汗、心动过速）、神经肌肉异常（震颤、肌张力高），需立即停药 + 紧急处理。
戒断综合征：停药 / 减药时出现（流感样症状、精神症状），避免快速撤药，需逐渐减量。
自杀风险：FDA 黑框警告（≤24 岁患者风险升高），治疗初期及全程需评估风险。
（三）心理治疗
（四）物理治疗
（五）补充和替代治疗
自然疗法：瑜伽、冥想、按摩、温泉疗法（放松身心，缓解焦虑）。
营养补充：维生素 B 群、维生素 D、钙、镁（需医师指导）。
替代疗法：针灸、中医、音乐疗法（辅助缓解症状）。
七、预后和康复
（一）预后情况
治疗效果：多数患者症状可缓解 / 减轻，约 15% 无法临床治愈。
复发风险：
首次发作缓解后，50% 不再复发。
3 次及以上发作 / 未维持治疗者，复发风险＞90%。
复发影响因素：维持治疗剂量 / 时间不足、生活应激事件、社会适应不良、慢性躯体疾病、缺乏社会支持、阳性家族史。
社会功能残留：多数缓解后功能恢复，20%~35% 有残留症状，影响社会 / 职业能力。
（二）康复内容与实施
康复核心内容：个人生活自理能力、家庭职能、社交技能、职业技能康复。
康复场所：医院（急性期）+ 社区（长期），我国社区康复系统待完善，需加强院内康复，为社区康复奠基。
