神经认知障碍——痴 呆.ppt

（二）病因分类

1. 中枢神经系统变性疾病：如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆等；

2. 脑血管病变：如多发梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病；

3. 代谢性疾病：如甲状腺功能异常、肝豆状核变性、库欣综合征等；

4. 颅内感染：如脑炎、神经梅毒、艾滋病相关脑病；

5. 颅内占位性病变：如脑肿瘤、硬膜下血肿；

6. 缺氧 / 低氧血症：如心脏骤停、呼吸衰竭所致脑损伤；

7. 营养缺乏性脑病：如维生素 B₁、B₁₂或叶酸缺乏；

8. 中毒性脑病：如酒精、重金属、一氧化碳中毒；

9. 颅脑外伤：如开放性 / 闭合性脑外伤、拳击性痴呆；

10. 其他：如正常压力性脑积水、类肉瘤病。

（三）三大核心临床表现

1. 认知功能障碍：最早出现，以近记忆受损为首要表现，随病情进展累及远记忆，进而出现计算困难、抽象思维缺失、语言理解 / 表达障碍，以及时间、空间、人物定向异常；

2. 非认知性精神行为紊乱：早期表现为情绪不稳定（焦虑、抑郁、易激惹），中期出现淡漠、迟钝，后期可能出现幻觉（以幻视多见）、妄想（如被窃妄想），常伴人格改变（固执、多疑、违反社会道德行为）；

3. 社会生活功能减退：初期以工作效率下降、高级社交能力受损为主（如财务管理困难）；中期进展为日常生活能力下降（如穿衣、洗澡需协助，外出迷路）；后期严重至大小便失禁、无法进食，甚至四肢屈曲性痉挛瘫痪。

（四）诊断与鉴别诊断

1. 诊断流程：分三步进行 ——①通过病史采集、认知 / 精神检查、神经系统查体及辅助检查（生化、电生理、影像学）确定是否存在痴呆；②依据临床表现、日常能力受损程度判定痴呆严重程度；③结合起病形式、症状特征及既往史，明确病因（重点识别可逆性、可治性痴呆）；

2. 常用诊断工具：

• 认知测查：简易智力状态检查量表（MMSE，适用于整体认知评估）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA，适用于轻度认知障碍及高学历患者）；

• 精神行为评估：神经精神问卷（NPI，由照料者评估近 1 个月精神症状）；

• 生活能力评估：日常生活能力评定量表（ADLS）；

3. 鉴别诊断：

• 与谵妄鉴别：谵妄起病急、病程短，以意识 / 注意 / 感知障碍为主，伴昼轻夜重特点，需关注痴呆患者合并躯体疾病时可能并发的谵妄；

• 与抑郁障碍鉴别：抑郁障碍可表现 “假性痴呆”（记忆、注意力下降），但核心症状为情绪低落、兴趣缺乏，抗抑郁治疗后认知功能可恢复，而痴呆以认知损害为核心，人格改变明显且不可逆。

（五）治疗原则

1. 药物治疗：抗痴呆药物（如胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、谷氨酸受体拮抗剂美金刚）改善认知；短期小剂量使用抗精神病药物控制幻觉、激越等精神行为症状（需警惕心血管及肺部感染风险）；

2. 社会心理治疗：作为药物辅助，通过职业训练、音乐治疗、群体活动延缓衰退，同时调整生活环境预防意外（如防摔伤、防走失）。

二、常见痴呆类型分论

（一）阿尔茨海默病所致痴呆（AD）

1. 病因与发病机制：

• 遗传因素：4 种相关基因（APP、PSEN1、PSEN2 与早发性家族性 AD 相关，APOE ε4 为散发性 AD 致病基因，APOE ε2 有保护作用）；

• 神经病理：大脑皮质弥漫性萎缩（颞叶、顶叶、海马最显著），镜下可见神经炎性斑块（Aβ 沉积为核心）、神经原纤维缠结（高度磷酸化 tau 蛋白构成）及神经元缺失；

• 神经生化：脑内乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5 - 羟色胺减少，尤以海马区乙酰胆碱缺乏最显著，与认知障碍直接相关。

2. 临床表现（三阶段进展）：

• 早期：近记忆受损为主，伴人格改变（主动性缺乏、冷漠），神经系统查体多无阳性体征；

• 中期：认知障碍加重（定向力障碍、语言 / 计算 / 失用障碍），精神症状明显（情绪不稳、幻视、被窃妄想），需家人监护；

• 晚期：认知功能严重衰退（判断力丧失），幻觉妄想加剧，生活完全不能自理，出现锥体系 / 锥体外系体征（肌张力增高、运动迟缓、原始反射）。

3. 诊断与鉴别：

• 诊断要点：隐袭起病、缓慢进展，排除其他可致痴呆的全身 / 脑部疾病，辅助检查可见颞顶叶海马萎缩（MRI）、颞顶叶代谢降低（PET/SPECT）、脑脊液 Aβ 降低及 tau 升高；

• 鉴别：与血管性痴呆（VaD，起病急、有卒中史）、额颞叶痴呆（FTD，早期人格 / 行为异常）、路易体痴呆（DLB，波动性认知 + 帕金森症状）区分。

4. 治疗与预后：

• 治疗：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）改善轻中度认知；美金刚用于中重度患者；抗抑郁药 / 非典型抗精神病药对症处理精神症状；心理社会治疗延缓衰退；

• 预后：病程 5～10 年，多死于肺部感染、泌尿系统感染、压疮等并发症。

（二）脑血管病所致痴呆（VaD）

1. 病因与病理：

• 病因：脑梗死、脑出血、脑血管狭窄导致神经元 / 轴突损失，常见类型包括多发性梗死性痴呆、关键部位梗死性痴呆、分水岭梗死性痴呆、出血性痴呆；

• 危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、高龄、房颤、吸烟。

2. 临床表现：

• 起病特点：多急性 / 亚急性起病，症状随卒中发作呈阶梯式加重；

• 认知特征：记忆受损较轻，以注意力、执行功能、语言 / 空间感知障碍更突出；

• 伴随体征：可出现步态异常、肌力下降、肌张力异常，影像学可见多发梗死灶（CT/MRI）。

3. 诊断与鉴别：

• 诊断：符合痴呆标准，有脑血管病证据，痴呆与卒中事件密切相关（卒中后 3 个月内发病且持续 6 个月以上），排除其他病因；

• 鉴别：与 AD（缓慢起病、记忆为主损）、DLB（波动性认知 + 幻视）、帕金森病痴呆（早期锥体外系症状）区分。

4. 治疗与预后：

• 治疗：控制卒中危险因素（降压、降脂、抗血小板），胆碱酯酶抑制剂 / 美金刚改善认知，对症处理精神症状；

• 预后：5 年死亡率 61%，平均生存期 8～10 年，死于肺部感染或心脑血管疾病。

（三）路易体病所致痴呆（DLB）

1. 病因与病理：

• 病因：多散发，与 α - 突触核蛋白基因突变（导致蛋白异常沉积）、Parkin 基因突变（影响异常蛋白降解）相关；

• 病理：路易体（α - 突触核蛋白 + 泛素沉积）导致神经元功能紊乱及凋亡。

2. 临床表现（四大核心症状）：

• 波动性认知障碍：突发短暂认知下降，伴谵妄、注意力波动，执行 / 视空间功能受损为主，近记忆早期较轻；

• 反复生动幻视：50%～80% 患者早期出现，内容多为熟悉的人 / 动物，夜间明显，可伴被害妄想；

• 帕金森综合征：运动迟缓、肌张力增高，多对称出现，静止性震颤少见，左旋多巴疗效差；

• 其他：快速眼动期睡眠行为障碍（RBD，疾病早期信号，表现为梦话、肢体舞动）、自主神经紊乱（直立性低血压、便秘）。

3. 诊断与鉴别：

• 诊断（2017 年 McKeith 标准）：核心特征（波动性认知、幻视、RBD、帕金森症状）+ 提示性生物标志物（基底节多巴胺转运体摄取减少、¹²³I - MIBG 心肌扫描异常），两项核心特征或一项核心 + 一项标志物可诊断 “很可能 DLB”；

• 鉴别：与帕金森病痴呆（单侧帕金森症状、左旋多巴疗效好）、AD（早期记忆受损、颞叶萎缩）区分。

4. 治疗与预后：

• 治疗：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）改善认知及精神症状，左旋多巴缓解部分运动症状；

• 预后：病程进展快于 AD，不可逆，最终死于瘫痪、营养不良、感染。

（四）额颞叶痴呆（FTD）

1. 分型与病因：

• 亚型：行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD，最常见，占 50%）、语义性痴呆（SD）、进行性非流利性失语（PNFA，后两者归为原发性进行性失语 PPA）；

• 病因：30%～50% 有家族史，与 MAPT（tau 蛋白基因）、GRN（颗粒体蛋白基因）突变相关，神经递质以额叶 / 颞叶 5 - 羟色胺能减少为主。

2. 临床表现（按亚型区分）：

• bvFTD：核心为精神行为异常（脱抑制、淡漠、缺乏同情心、强迫行为、饮食改变），晚期出现认知障碍及锥体系 / 锥体外系损害；

• SD：以命名性失语为核心，词语理解进行性减退，自发言语流利但内容难理解，伴物品常识丧失、面孔失认；

• PNFA：言语功能障碍为主（说话费力、发音错误、语法缺失），行为 / 人格改变少见。

3. 诊断与鉴别：

• 诊断：依据亚型 - specific 标准（如 bvFTD 需满足 3 项以上行为 / 认知症状 + 额叶 / 颞叶萎缩影像学证据），结合病理或基因检测确诊；

• 鉴别：与 AD（早期记忆受损）区分，AD 早期语言 / 执行功能损害轻，FTD 早期人格 / 语言异常更突出。

4. 治疗与预后：

• 治疗：无特异性药物，对症使用选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗精神病药，联合行为干预、环境改善；

• 预后：病程 5～10 年，不可逆，死于肺部感染、压疮。

（五）其他痴呆类型

1. 精神活性物质（含治疗药物）所致痴呆：

• 定义：精神活性物质（酒精、镇静催眠药、吸入剂等）使用后出现的持续性认知障碍，与物质直接神经毒性相关；

• 临床表现：酒精所致者以执行 / 记忆障碍为主，镇静催眠药所致者以记忆障碍突出，兴奋剂所致者伴反跳性抑郁 / 嗜睡；

• 诊断：认知损害超出物质中毒 / 戒断病程，与物质使用时间相关，排除其他病因；

• 治疗：停用 / 减量致病物质，对症使用抗痴呆药物，长期饮酒者需补充营养（如维生素 B₁）。

2. 帕金森病所致痴呆：

• 特点：帕金森病（PD）中晚期并发症，患病率约 30%，以皮质下认知损害为主（执行功能、注意力、视空间障碍）；

• 治疗：首选胆碱酯酶抑制剂改善认知，慎用抗精神病药（可能加重运动症状）。

3. 梅毒所致痴呆：

• 关联：未经治疗的梅毒 10% 发展为神经梅毒，严重者致麻痹性痴呆，表现为淡漠、情绪不稳、记忆障碍；

• 诊断：冶游史 + 阿 - 罗瞳孔 + 血清 / 脑脊液梅毒试验阳性；

• 治疗：青霉素抗感染，对症使用抗精神病药 / 抗抑郁药。

4. 颅内感染 / 肿瘤所致痴呆：

• 颅内感染：病毒性 / 化脓性脑（膜）炎急性期易致谵妄，恢复期可能遗留痴呆，伴精神行为异常，治疗以抗生素 + 对症支持为主；

• 颅内肿瘤：通过损害脑组织、压迫脑实质致认知障碍，治疗以手术 / 放化疗为主，精神症状用精神药物控制。

三、痴呆的行为和精神症状（BPSD）管理

（一）定义与影响

（二）发生原因

（三）管理原则与方法

1. 原则：贯穿全病程，优先非药物干预，及时评估并处理诱因；

2. 非药物干预（一线）：以人为本，采用感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗，优化环境（减少噪音、保持熟悉场景）；

3. 药物治疗（非药物无效时）：小剂量使用抗精神病药（控制幻觉 / 攻击）、抗抑郁药（改善情绪），密切监测不良反应并调整剂量。