PPT 原发性硬化性胆管炎诊疗指南(2025年版)解读

目前为止，国际PSC诊疗指南仍未明确推荐药物治疗方案。目前有多种药物试用于PSC患者，包括UDCA、抗生素、免疫抑制剂、调脂药、益生菌等。内镜治疗对改善患者胆道狭窄和胆汁淤积症状有一定帮助，但并不改变患者的远期临床预后。肝移植仍是终末期PSC患者唯一有效的治疗方式。

一、药物治疗

（一）熊去氧胆酸（UDCA）

• UDCA是目前PSC的治疗研究最广泛的药物；
• 常规用量：与其他胆汁淤积性肝病的治疗剂量相当（13～15 mg·kg⁻¹·d⁻¹）；
• 剂量警示：过高剂量的UDCA并无临床益处，甚至可能有害。

（二）UDCA联合胆汁酸衍生物

• norUDCA：临床前研究提示有望成为PSC治疗的候选药物，但仍需人体研究证据及多中心Ⅱ期临床试验进一步验证；
• 法尼醇X受体（FXR）激动剂：
  • 作用机制：可降低肝内胆汁酸浓度，抑制胆汁酸合成、减少肠道细菌过度生长及肠道渗透性，介导肠道抗炎作用，可能对PSC治疗有益；
  • 奥贝胆酸（OCA）：已用于原发性胆汁性胆管炎（PBC）的治疗，但其对PSC患者的治疗效果仍需进一步研究探索。

（三）免疫抑制剂

• 适用人群：硫唑嘌呤和糖皮质激素可用于PSC/AIH重叠综合征的患者；
• 单纯型PSC研究：吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司、环孢素、甲泼尼龙、布地奈德以及生物制剂依那西普、英夫利西单抗在单纯型PSC（不合并AIH的PSC患者，包括大小胆管型两种亚型）的应用均有研究报道，但结果均不尽如人意。

（四）抗生素

• 口服万古霉素：有助于部分PSC患者的临床症状和生化改善，特别是儿科患者，但尚未经随机临床试验证实；
• 米诺环素：初步研究显示，治疗1年可使PSC患者ALP和Mayo风险评分均显著下降；
• UDCA联合甲硝唑：可改善患者血清生化、Mayo风险评分，但对疾病进展无显著影响；
• 利福昔明：开放标签前瞻性临床研究表明，口服12周后，未观察到患者血清生化和临床症状改善等显著益处。

二、内镜治疗

• 欧洲肝病学会2017年指南推荐：经MRCP确诊的PSC患者，存在显著胆管狭窄时，进行内镜下治疗，同时行导管取样（毛刷细胞学分析、胆道内活检术），其临床症状有望缓解（指南推荐级别：强推荐，低质量证据级别）；
• 操作注意事项：不推荐在支架置入前常规应用胆道括约肌切开术，否则会增加术后反复胆道感染的风险；
• 支架置入时长：目前推荐短时间支架置入，研究显示短期留置（1～2周）和标准留置（8～12周）对患者的获益相当；
• 球囊扩张术重复指征（欧洲肝病学会推荐）：
  1. 胆道显著狭窄是引起患者瘙痒、胆管炎反复发作或者胆汁淤积症状明显加重的病因；
  2. 患者对已行球囊扩张术应答良好（指南推荐级别：弱推荐，极低质量证据级别）。

三、肝移植治疗

• 核心地位：是终末期PSC患者的唯一有效治疗方案，但推荐最佳肝移植时机难度较大；
• 术后趋势：随着手术技巧和术后管理水平的提高，肝移植术后早期病死率显著下降，但术后胆道狭窄和PSC复发以及再移植的报道增多；
• 多中心研究数据（1990—2006年德国）：
  • 335例PSC患者肝移植后，患者1、5、10年生存率分别为90.7%、84.8%和79.4%；移植物1、5、10年生存率分别为79.1%、69%和62.4%；
  • 术后并发症：36.1%的患者发生术后胆道狭窄，平均发病时间为移植后3.9年；20.3%的患者出现PSC复发，平均发病时间为4.6年；
• 复发危险因素：患者接受肝移植时年龄较轻、移植后存在活动性溃疡性结肠炎。