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一、基本概述
- 定义：属脊柱关节炎（SpA）常见亚型，以中轴关节受累为主的慢性炎症性疾病，可伴关节外表现，严重者致脊柱畸形与强直。
二、流行病学
- 患病率：我国约 0.3%。
- 性别差异：男女发病比（2～4）∶1，女性发病慢、病情较轻。
- 发病年龄：主要在 15～40 岁（高峰 18～35 岁）；10%～20% 患者 16 岁前发病；40 岁以上及 8 岁以下发病少见。
三、发病机制
由遗传与环境因素共同作用导致：
- 遗传因素：有家族聚集倾向，与 HLA-B27 密切相关。健康人群 HLA-B27 阳性率因种族 / 地区不同有差异（欧洲白种人 4%～13%，我国 6%～8%），我国 AS 患者该指标阳性率约 90%。
- 环境因素：与感染相关，可能由泌尿生殖道沙眼衣原体或肠道病原菌（如志贺菌、沙门菌、小肠结肠炎耶尔森菌）感染诱发。病原菌激发机体炎症与免疫应答，致组织损伤，参与疾病发生发展。
四、病理
以附着点炎为核心，累及中轴关节、外周关节及关节外组织：
- 基本病理变化：附着点炎
- 定义：肌腱、韧带、关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症，可进展为纤维化甚至骨化。
- 病理过程：初期淋巴细胞、浆细胞浸润；进展期炎症致附着点侵蚀、附近骨髓水肿，继而形成肉芽组织；修复期受累部位钙化、新骨形成；反复炎症 - 修复循环后，最终出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱竹节样变。
- 特征性病理表现：骶髂关节炎：是 AS 患者最早出现的病理表现，病理过程为滑膜炎→软骨变性→软骨下骨板破坏→肉芽组织增生与纤维化→关节间隙消失→关节融合与骨性强直。
- 外周关节病理：主要为非特异性滑膜炎，与类风湿关节炎的滑膜炎有差异。
- 关节外病理：受累部位包括虹膜睫状体、主动脉根、主动脉瓣、房室结、肺间质，病理表现为这些部位的纤维结缔组织炎症。
五、临床表现
（一）症状
- 全身表现：多数较轻微，少数重症患者有发热、贫血、乏力、消瘦、厌食等全身非特异性症状。
- 关节表现：为核心症状，以中轴关节受累为主，伴外周关节及附着点受累。
- 中轴关节受累（最典型）：首发症状多为炎性下腰背痛，伴夜间痛醒、晨起腰背部僵硬；可出现单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛；症状特点为静止 / 休息时加重，活动后减轻，对非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗反应良好；病情进展后脊柱自下而上强直，逐渐出现腰椎前凸消失、驼背畸形、颈椎活动受限、扩胸受限。
- 外周关节受累：以下肢大关节为主，多为非对称性关节炎，常见膝、髋、踝、肩关节，极少累及肘、腕关节；病情反复发作与缓解，关节破坏少见。其中，25%～35% 的 AS 患者会出现髋关节受累，多在发病前 5 年内，单侧受累多见，表现为腹股沟、髋部疼痛，关节屈曲、旋转、内收、外展活动受限，负重体位疼痛加重，致残率高。
- 肌腱附着点炎：常见于足跟、足掌部，也可见于膝关节、胸肋关节、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节；受累部位肿胀；手指 / 足趾附着点炎可致整个指 / 趾关节弥漫性肿胀，呈 “腊肠指 / 趾” 样改变。
- 关节外表现：发生率约 30%，以眼部受累最常见。
- 眼部症状（最典型）：病变类型为急性前葡萄膜炎，多单侧发病，可双侧交替发作，症状有眼痛、充血、畏光、流泪、视物模糊，多为自限性，与 AS 疾病活动度无明显关联。
- 其他少见关节外表现：心血管系统可出现主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞；呼吸系统可出现肺纤维化；泌尿系统可出现肾淀粉样变性、IgA 肾病。
（二）体征
围绕中轴关节功能与骶髂关节病变评估，包括骶髂关节压痛（直接提示骶髂关节受累）、Patrick（4 字）试验阳性（评估骶髂关节功能，阳性提示骶髂关节炎）、脊柱活动受限（脊柱前屈、后伸、侧弯、转动动作受限）、胸廓活动度减低（因胸肋关节受累，胸廓扩张能力下降）、枕墙距（后脑勺贴墙时枕部与墙的距离）和指地距（站立弯腰指尖距地面的距离）均＞0。
六、辅助检查
（一）实验室检查
- 血沉（ESR）：反映炎症活动度，活动期可增快。
- 血清 C 反应蛋白（CRP）：反映炎症活动度，活动期可升高。
- HLA-B27（人类白细胞抗原 B27）：辅助诊断（遗传关联指标），90% 以上患者阳性，阳性增加诊断可能性，阴性不能排除 AS。
- 类风湿因子（RF）：用于鉴别类风湿关节炎，通常阴性。
- 抗核抗体（ANA）：用于鉴别自身免疫病（如系统性红斑狼疮），通常阴性。
（二）影像学检查
是诊断核心，分 X 线、CT、MRI，各有侧重：
- X 线检查：基础且重要，用于诊断与病情分级。
- 骶髂关节 X 线（诊断 AS 的关键依据）：主要表现为关节面模糊、关节周围骨侵蚀破坏、边缘骨质增生硬化，进展后关节间隙狭窄甚至消失。按纽约标准分 5 级，0 级正常，Ⅰ 级可疑病变（无明确异常），Ⅱ 级轻度异常（局限性侵蚀、硬化，关节边缘模糊，关节间隙正常），Ⅲ 级明显异常（存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽 / 狭窄、部分强直中 1 项及以上），Ⅳ 级严重异常（完全性关节强直）。常规拍摄骨盆正位片，可同时观察骶髂关节、髋关节、坐骨及耻骨联合病变。
- 脊柱 X 线：早期表现为椎体骨质疏松、椎体方形变（椎体前缘上下角变钝，呈方形）；进展期表现为椎小关节面模糊、椎旁韧带钙化及骨桥形成；晚期表现为特征性 “竹节样变”（多个椎体间通过骨桥连接，形似竹节）。
- CT 检查：优势是分辨率高，敏感发现细微病变。层面无干扰，能发现骶髂关节轻微骨侵蚀、硬化等早期结构改变，敏感性高于常规 X 线，适用于 X 线表现不明确时，进一步评估骶髂关节病变。
- MRI 检查：优势是早期炎症诊断，评估软组织与骨髓改变。适用部位为骶髂关节、脊柱，T2 压脂像显示骨髓水肿（早期炎症标志），T1 加权像显示脂肪沉积、骨侵蚀、韧带骨赘或骨桥形成（结构改变）。需注意骨髓水肿特异性不强，需与生理情况、感染、代谢性疾病鉴别，避免误诊。
七、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
采用 1984 年修订的 AS 纽约标准：
- 诊断标准分类
- 临床标准：①腰背痛、晨僵持续 3 个月以上，疼痛随活动改善，休息后无缓解；②腰椎在前后、侧屈方向活动受限；③胸廓活动度小于同年龄、同性别正常参考值。
- 放射学标准：骶髂关节炎（双侧 Ⅱ～Ⅳ 级，或单侧 Ⅲ～Ⅳ 级）。
- 诊断结论判定：肯定 AS 需同时符合 “放射学标准”+1 项及以上 “临床标准”；可能 AS 为符合 3 项 “临床标准”，或符合 “放射学标准” 但不伴任何 “临床标准”。
（二）鉴别诊断
需与以下易混淆疾病区分，避免误诊：脊柱相关疾病（椎间盘突出、脊柱或骶髂关节感染、弥漫性特发性骨肥厚、致密性骨炎）、自身免疫性疾病（类风湿关节炎）、特殊综合征（滑膜炎 - 痤疮 - 脓疱疹 - 骨肥厚 - 骨髓炎综合征（SAPHO 综合征））、退行性疾病（骨关节炎）。
八、治疗
核心目标：控制炎症、延缓关节破坏、恢复功能、避免畸形、提高生活质量，需药物 + 非药物结合。
（一）非药物治疗
是基础且重要的治疗方式，贯穿全程：
- 患者教育：告知疾病特点、治疗方案与注意事项，提高依从性。
- 生活方式调整：睡眠时睡稍硬床垫，取低枕仰卧位，维持脊柱生理曲度；保持良好站姿、坐姿，避免弯腰驼背；严格戒烟（吸烟加重炎症、影响预后）。
- 规律锻炼：重点针对脊柱、胸廓、髋关节锻炼（如靠墙站立、扩胸运动、髋关节屈伸）；原则是避免过度负重、剧烈运动；推荐游泳（非负重运动，对疼痛缓解、社会功能及精神健康改善优于陆地运动）。
- 物理治疗：超声波、磁疗、热疗、电疗等，可缓解关节肿痛，按需选择。
（二）药物治疗
按疗效与适用场景分级使用：
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：代表药物有布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等，是一线用药，用于改善腰背痛、晨僵、关节肿痛。用药要点为个体化选择，单一药物最大剂量治疗 2～4 周无效时换用其他类别；不推荐联用多种 NSAIDs；高胃肠道风险者选选择性 COX-2 抑制剂。
- 传统改善病情抗风湿药（DMARDs）：代表药物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶，仅用于外周关节受累患者，未证实对 AS 中轴病变有效。
- 生物制剂：有 TNF-α 抑制剂（如依那西普、阿达木单抗）、IL-17 抑制剂（如司库奇尤单抗），适用于 NSAIDs 治疗后病情仍持续活动者。不同 TNF-α 抑制剂疗效相似；合并复发性葡萄膜炎 / 炎症性肠病者，优先选单克隆抗体类 TNF-α 抑制剂。
- JAK 抑制剂：代表药物有托法替布、乌帕替尼，适用于 TNF-α 抑制剂 / IL-17 抑制剂疗效不佳或不耐受者，通过抑制 JAK-STAT 通路，缓解附着点炎、指 / 趾炎。
- 糖皮质激素：代表药物有泼尼松、地塞米松（局部注射为主），适用于急性葡萄膜炎、肌肉关节局部炎症，不推荐全身应用治疗中轴关节病变（无循证医学证据支持）。
（三）外科治疗
适用于药物治疗无效、畸形 / 功能受限严重时：
- 手术适应证：颈胸椎严重后凸，影响平视；进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失；顽固性、持续性髋关节痛，或髋关节强直于非功能位；充分药物治疗无法缓解病情，严重影响生活质量。
- 常见手术方式：脊柱矫形术（颈胸段矫形、胸腰段矫形）、关节置换术（髋关节置换术）。
九、预后
- 疾病异质性：部分患者病情反复发作、持续进展，部分患者长期稳定。
- 积极治疗的意义：及时、规范治疗可降低脊柱 / 关节畸形风险。
- 预后不良因素：疾病相关因素（发病年龄早、髋关节受累、HLA-B27 阳性、血沉持续增快、C 反应蛋白持续升高）；生活 / 治疗相关因素（吸烟、诊断延迟、治疗不规范）。
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