[PPT]成人创伤性颅脑损伤(TBI)院前与急诊诊治中国专家共识

大家好！今天我们一起学习《成人创伤性颅脑损伤（TBI）院前与急诊诊治中国专家共识》。创伤性颅脑损伤是急诊领域常见的危急重症，其高发病率、高致残率和高死亡率给患者家庭及社会带来了沉重负担。掌握科学规范的院前与急诊诊治方法，对提升患者救治成功率、改善预后至关重要。接下来，我将从多个维度对这份共识进行详细解读。

TBI 患者面临的核心威胁之一，是继发性脑损伤。脑水肿或血肿扩大引发的颅内高压，可能导致脑疝形成，这是 TBI 患者早期死亡的首要原因，因此我们必须动态监测患者瞳孔变化和 GCS 评分。低血压（收缩压 <90mmHg）或低氧血症（SpO₂<90%）会加剧脑缺血，所以在院前阶段，维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg 以保障脑血流就显得尤为关键。此外，损伤后释放的 TNF-α、IL-6 等促炎因子会破坏血脑屏障，加重脑水肿，不过糖皮质激素在这类情况中的使用目前仍存在争议。高血糖（>10mmol/L）和电解质异常（如低钠血症）会加重神经元损伤，临床中需每 4 小时监测患者血糖及血钠水平。早期癫痫（伤后 7 天内）发生率约 5%-7%，对于中重度 TBI 患者，需预防性使用丙戊酸钠等抗癫痫药物。

这份专家共识的制定，有着严谨的方法和丰富的证据来源。我们参考了国内外最新的 TBI 诊疗指南及系统评价，通过多学科专家德尔菲法形成推荐意见，纳入了多中心临床研究及循证医学证据，同时结合国家卫健委颅脑创伤诊疗规范要求，基于国内三级医院急诊 TBI 病例数据库，并汇总了全国 28 家医疗机构的院前急救流程数据，确保了共识的科学性和实用性。

在气道评估方面，要确保气道通畅，评估是否存在梗阻或误吸风险，必要时行气管插管。同时，根据评估结果调整气道管理策略，维持氧合指数≥300mmHg，这是保障患者呼吸功能稳定的基础。

呼吸评估同样重要，需监测呼吸频率、血氧饱和度及胸廓运动，及时识别张力性气胸等危急情况。还要评估机械通气参数设置的合理性，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）在 35-45mmHg 区间，对于呼吸异常者，要立即行胸腔闭式引流或调整通气模式。

循环评估中，监测血压、心率及末梢灌注，将收缩压控制在≥90mmHg 是关键目标。同时要评估失血量及休克指数，建立两条静脉通路快速补液，对于失血性休克患者，优先使用血液制品，维持血红蛋白（Hb）＞70g/L，以保证循环稳定，为脑部供血提供保障。

神经评估主要采用 GCS 评分动态评估患者意识状态，记录瞳孔变化及肢体活动，警惕颅内高压征象和脑疝形成风险。若患者 GCS≤8 分，需紧急联系神经外科，准备甘露醇降颅压。这里，GCS 评分的准确应用至关重要。它是评估 TBI 患者意识水平的关键工具，分数越低预后越差。评分项目包括睁眼、语言、运动反应，分别反映不同脑功能状态，需要综合评估。临床分级标准为 15 分正常，14-12 分轻度昏迷，11-9 分中度昏迷，8 分以下重度昏迷。但在使用时，要注意饮酒、癫痫、镇静剂使用可能干扰评分准确性，应以患者最佳反应计分，快速检查并记录，避免遗漏关键信息，同时不能单独将其作为诊断依据，需结合其他临床信息综合判断。

当完成 ABCDE 评估后，就要进行转运决策。综合评估结果，若患者出现 GCS 持续下降、单侧瞳孔散大、难以纠正的低氧血症等任一情况，需立即启动转运。转运时要选择具备 CT 和神经外科的医院，途中持续监测生命体征并保持通讯畅通，确保患者能得到及时有效的进一步治疗。

在通气管理及液体复苏目标上，氧合目标设定为维持血氧饱和度（SpO₂）≥94%，动脉血氧分压（PaO₂）≥60mmHg，避免高浓度氧导致的氧自由基损伤，必要时采用肺保护性通气策略。二氧化碳分压调控方面，过度通气（PaCO₂<35mmHg）仅用于临时降低颅压，长期需维持在 35-45mmHg 以避免脑缺血。液体选择首选等渗晶体液（如生理盐水），限制低渗液使用，速率根据血压、尿量调整，目标 MAP≥80mmHg。同时，要结合颈静脉充盈度、肺部啰音及超声监测下腔静脉宽度评估容量状态，平衡脑灌注与肺水肿风险。当患者出现显著颅高压时，可使用甘露醇或高渗盐水等渗透性利尿剂，但需监测电解质及肾功能，避免过度脱水导致急性肾损伤。对于合并多发伤者，采用限制性复苏与损伤控制策略，优先处理活动性出血再调整脑灌注压力。

急诊评估流程。ABCDE 与 CRASH PLAN 联合评估是急诊评估的核心框架。

气道管理（Airway）是首要任务，优先确保患者气道通畅，必要时进行气管插管或环甲膜穿刺，避免缺氧导致的继发性脑损伤，这是后续所有治疗的前提。

呼吸评估（Breathing）中，监测呼吸频率、血氧饱和度及胸廓运动，排除张力性气胸或连枷胸等合并症，必要时给予机械通气支持，维持呼吸功能稳定。

循环稳定（Circulation）方面，快速评估血压、心率及末梢灌注，控制活动性出血，维持平均动脉压≥80mmHg 以保证脑灌注压，为脑部提供充足血液供应。

神经功能筛查（Disability）采用 GCS 评分快速判断意识水平，检查瞳孔对光反射及肢体活动，识别脑疝早期征象，为后续治疗方案的制定提供重要依据。

暴露与环境控制（Exposure）要求彻底检查全身隐匿性损伤，同时注意保温，避免低体温加重凝血功能障碍，防止因遗漏损伤或体温异常影响患者预后。

多模态神经功能监测（ICP/TCD/EEG）也是急诊评估的重要组成部分。颅内压（ICP）监测适用于 GCS≤8 分且 CT 显示脑水肿或血肿占位效应者，当 ICP 持续＞22mmHg 时需启动降颅压阶梯治疗。经颅多普勒（TCD）可动态评估大脑中动脉血流速度，识别脑血管痉挛或过度灌注综合征，指导血压管理策略。脑电图（EEG）用于对疑似非惊厥性癫痫持续状态患者进行连续监测，避免漏诊亚临床发作导致的二次脑损伤。此外，脑氧合监测（PbtO₂）通过颈静脉球血氧饱和度（SjvO₂）或脑组织氧分压监测，优化脑氧输送与代谢平衡；微透析技术检测脑间质液中乳酸 / 丙酮酸比值（LPR），早期预警能量代谢危机，指导精准治疗；自主神经功能评估通过心率变异性（HRV）分析预测下丘脑 - 脑干功能状态，辅助判断预后。

凝血功能支持（氨甲环酸应用）在特定患者中也十分重要。氨甲环酸适用于中重度 TBI 伴出血倾向或凝血功能障碍患者，但过敏史、活动性血栓、DIC 纤溶期患者禁用。给药方案为首剂 1g 静脉输注（10 分钟），后续 1g 持续输注 8 小时。使用过程中需动态监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D - 二聚体及纤维蛋白原水平，重点监测颅内出血进展及血栓栓塞征象，同时警惕癫痫发作、视觉异常及静脉血栓形成风险。

癫痫预防与抗癫痫药物使用同样不容忽视。中重度 TBI 患者推荐早期（伤后 7 天内）使用抗癫痫药物（如苯妥英钠、左乙拉西坦），以降低早期癫痫发作风险。苯妥英钠价格低廉且疗效明确，仍广泛使用，但需监测血药浓度；左乙拉西坦不良反应较少，适用于肝肾功能不全者。若无癫痫发作，通常用药 1-2 周即可停用；若出现癫痫发作，需延长疗程并调整药物剂量。对高风险患者（如脑挫裂伤、硬膜下血肿）建议持续脑电图监测，及时发现非惊厥性癫痫发作。抗癫痫药物可能导致皮疹、嗜睡或肝功能异常，需定期评估并调整方案。当影像学显示脑损伤稳定且无癫痫发作时，可逐步减量停药，避免突然撤药诱发发作。

对于特殊临床场景的处理，我们也有相应的策略。在老年 / 抗凝患者管理中，老年 TBI 患者常因房颤或静脉血栓使用抗凝药物，需根据出血风险暂停或逆转抗凝（如维生素 K、凝血酶原复合物浓缩物 PCC），并动态监测国际标准化比值（INR）以平衡血栓与出血风险。老年患者脑萎缩导致桥静脉易撕裂，需避免过度脱水治疗，维持适度脑灌注压（CPP>60mmHg），同时预防低血压诱发缺血事件。多学科协作方面，需联合心血管科、血液科评估抗凝重启时机，对于机械瓣膜患者需优先考虑低分子肝素桥接治疗。老年患者硬膜下血肿可能表现为认知障碍而非头痛，建议对不明原因神经功能恶化者重复头颅 CT 检查。此外，要关注华法林与抗生素、抗癫痫药的相互作用，必要时调整剂量并加强凝血功能监测。

针对难治性 ICP 升高，可采用亚低温治疗和去骨瓣减压术。阶梯式 ICP 控制中，一线治疗（甘露醇、高渗盐水）无效时，启动二线措施如亚低温（32-35℃维持 48-72 小时）或巴比妥昏迷（EEG 监测爆发抑制）。去骨瓣减压术适用于 CT 显示中线移位 > 5mm、GCS≤8 分且 ICP 持续 > 25mmHg 者，标准大骨瓣（12×15cm）可降低死亡率 23%。在治疗过程中，要严格预防寒战（镇静 + 肌松）、电解质紊乱（每 4 小时监测血钾）及凝血障碍（血小板 <50×10⁹/L 时停用）。多模态监测整合方面，结合脑氧监测（PbtO₂<15mmHg 提示缺血）、TCD 评估脑血管痉挛及微透析检测能量代谢危机。温度精准管理采用血管内降温导管或体表冰毯，避免复温速度> 0.25℃/h 以防反跳性 ICP 升高。骨瓣保存技术需在无菌条件下 - 80℃保存自体骨瓣，6 个月内回植成功率可达 85% 以上。

当 TBI 患者合并多发伤时，优先处理原则至关重要。对于生命体征不稳的问题，多发伤患者常伴休克、气道梗阻等危及生命的损伤，需优先处理气道 (A)、呼吸 (B)、循环 (C)、神经功能 (D) 及暴露查体 (E)，建立静脉通道，快速液体复苏维持脑灌注压＞60mmHg。针对损伤时序冲突，即颅脑损伤与胸腹损伤处理存在时间窗矛盾，需按损伤严重度评分 (ISS) 分层，危及生命的损伤优先处理，神经外科与创伤团队同步评估，缩短决策时间。面对检查资源竞争，如 CT 检查与紧急手术存在资源冲突，对 GCS≤8 分者优先头颅 CT，血流动力学稳定后再行全身扫描，同时配备移动 CT 设备，实现床旁快速影像评估。对于专科协作不足的问题，需制定创伤中心标准化流程，明确各专科介入指征及时机，建立创伤预警系统，自动触发多学科会诊，通过优化分级处置流程和多学科协作机制，显著提高严重多发伤救治成功率。

最后，我们对核心诊疗流程进行总结，并展望未来的研究方向。核心诊疗流程包括快速评估与分级、气道管理与循环稳定、影像学检查选择、多学科协作机制和早期康复干预。院前急救需迅速完成格拉斯哥昏迷评分（GCS）和瞳孔反应检查，明确损伤严重程度分级（轻、中、重度），为后续分诊和治疗提供依据。优先确保气道通畅，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，同时维持血压稳定以避免继发性脑损伤。根据病情紧急程度选择 CT 或 MRI，CT 适用于急性期出血排查，MRI 则对弥漫性轴索损伤和慢性病变更敏感。建立神经外科、急诊科、重症医学科联合诊疗团队，确保从院前到院内救治的无缝衔接。在生命体征稳定后即启动康复评估，包括运动功能、认知训练及心理支持，以改善长期预后。