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心理咨询预约登记表模板,仅供参考

2026-11-06 23:35:35

心理咨询预约登记表模板,仅供参考

标题：心理咨询预约登记表

1. 咨询时间和辅导费用方案（可以选单次或周期辅导）

单次咨询60分钟结算，每小时380元，超时（15分钟内不收费）另外收费。短期3次辅导，首次支付1000元（总优惠140元）。中期6次辅导，首次支付2100元（总优惠180元）。长期9次辅导，首次支付3200元（总优惠220元）。

2. 我已认真阅读，并理解心理咨询保密原则及保密例外条款和同意咨询。

同意不同意

3. 来访者录制视频:同意咨询（未成年人则由监护人同意）。

选择文件

第二步：填写基础身份与紧急联络信息

4. 以下所提供的信息真实有效。

是否

5. 姓名（例如张+名字的大写母）

6. 性别

男女

7. 年龄（填写数字）

8. 出生日期（例如202603）

9. 职业

10. 文化程度

小学初中高中/中专大专本科硕士及以上

11. 婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

12. 常用手机号码

13. 现居住情况

独居与家人同住与室友同住其他

14. 紧急联系人姓名

15. 与紧急联系人关系

16. 紧急联系人电话

二、寻求咨询的原因与期望（主诉）

17. 您此次寻求心理咨询的核心困扰是什么？（可多选）

情绪困扰人际关系婚恋情感问题职场压力学业压力睡眠问题亲子/家庭问题个人成长创伤相关其他

18. 您的最大困扰是什么问题？

19. 问题从什么时候开始变得明显？

20. 近期是否有具体触发事件？

21. 您希望通过咨询达到什么样的改变或目标？

三、当下的生活与情绪状态

22. 您最近最常体验到的情绪是什么？（例如:焦虑、抑郁、暴躁、强迫等）

23. 该情绪强度（0-10分，0分最低，10分最强）

012345678910

24. 最近睡眠情况如何？（可多选）

正常入睡困难早醒多梦易醒熬夜严重其他

25. 最近饮食情况如何？

正常食欲下降食欲亢进暴饮暴食

26. 目前困扰对您工作/学习/社交的影响程度

无影响轻微影响中度影响严重影响

四、个人与家庭背景

27. 您认为目前家庭氛围如何？

和谐一般紧张冷漠

28. 您与父母/配偶/子女等重要他人的关系亲密程度。0-10分，0分最弱，10分最强。

父母配偶子女朋友老师同学其他人

29. 当您遇到困难时，您身边可依靠的社会系统（家人、朋友、同学、老师等）支持力度，0-10分，0分最弱，10分最强。请结合实际情况，选择对象输入分值。

家人朋友同学老师其他

五、健康与风险评估

30. 目前是否有正在治疗的躯体疾病？

无有（请说明）

31. 如有，请说明疾病名称

32. 近期是否在服用药物（处方药/非处方药）？

无有（请说明）

33. 如有，请说明药物名称

34. 过去是否接受过心理咨询或心理治疗？

无有

35. 是否曾被精神科诊断过心理相关障碍？

无有

36. 家族中是否有人患有精神心理障碍？

无有

37. 情绪低落或痛苦时，您是否出现过伤害自己或结束生命的念头？

无任何想法偶尔有想法，但无计划、无行为有具体计划或曾有自伤行为

38. 预约咨询辅导时间（例如:2026年3月1日19:30）

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