胸外科病例汇报PPT

一、患者基本资料

64 岁男性，身高 156cm，体重 58kg；长期吸烟 40 年，每日 20 支，吸烟指数 800，无大量饮酒史，无慢性基础疾病，无胸腹腔手术史。

二、病史情况

主要表现进行性吞咽困难 1 个月，症状逐渐加重，仅可进食流质饮食；1 月内体重下降 5kg。无胸痛、腹痛、咳嗽，无呕血黑便，无声音嘶哑。

三、体格检查

一般情况尚可，存在轻度脱水、营养不良外貌；全身浅表淋巴结无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，无啰音；腹部柔软，无压痛、包块，肝脾未触及异常。

四、实验室化验

1. 血常规：白细胞 6.41×10⁹/L，血红蛋白 141g/L；白蛋白 39.0g/L，前白蛋白 0.19g/L。
2. 乙肝：抗体阳性，抗原阴性；凝血功能基本正常；肿瘤标志物结果正常。

五、辅助检查

1. 胸腹部 CT、食管造影
   提示食管下段病变。
2. 胃镜 + 超声内镜
   距门齿 35cm 食管黏膜不规则隆起，环腔生长，管腔狭窄，内镜无法继续进镜；病变低回声，侵犯食管壁全层，部分浆膜层结构消失。
3. 病理活检
   食管送检组织见中分化鳞状细胞癌浸润；胃窦黏膜轻度慢性炎伴中度肠化。
4. 肺功能
   通气功能正常，弥散量中度降低。
5. 心脏彩超
   心脏结构无明显异常，左室射血分数 65%。
6. 其余检查

六、病例特点及临床诊断

1. 病例特点：老年男性，长期大量吸烟；进行性吞咽困难一月；病理确诊食管鳞癌；未见远处转移。
2. 临床诊断：食管下段癌 cT3N0M0。

七、治疗评估

患者手术指征明确，无明确手术禁忌，具备手术治疗条件。