一、概述

1.1 发病机制

• 急性肺栓塞：栓子突发阻塞肺动脉。
• 诱发肺动脉不同程度收缩。
• 肺血流量减少，严重时血流发生中断。
• 继发血流动力学异常、气体交换障碍。
• 危重后果：急性心肌缺血坏死、心力衰竭、死亡。

1.2 核心治疗原则

• 抗凝是静脉血栓栓塞症 VTE 的治疗基石。
• 适用人群：已经确诊急性肺栓塞、临床高度疑似急性肺栓塞的患者。
• 启动要求：不存在抗凝禁忌症的前提下，尽早开展抗凝治疗。
• 抗凝治疗价值：降低住院病死率，预防 VTE 复发。
• 抗凝药物分为两大类：胃肠外抗凝药物、口服抗凝药物。

二、胃肠外抗凝药物

2.1 普通肝素（UFH）

• 优势：半衰期短，抗凝强度便于监测，可被鱼精蛋白快速中和。
• 适用人群：用于再灌注治疗前后桥接抗凝；重度肾功能不全 CrCl≤30 ml/min、重度肥胖患者优先选用。
• 剂量与 APTT 调控
• 抗凝前基础：首先给予 80 U/kg 静脉推注，之后以 18 U・kg⁻¹・h⁻¹ 静脉泵入。
• APTT＜35 s（＜1.2 倍正常值）：追加 80 U/kg 静推，泵速上调 4 U・kg⁻¹・h⁻¹。
• APTT 36~45 s（1.2~＜1.5 倍正常值）：追加 40 U/kg 静推，泵速上调 2 U・kg⁻¹・h⁻¹。
• APTT 46~70 s（1.5~＜2.3 倍正常值）：不调整剂量。
• APTT 71~90 s（2.3~3.0 倍正常值）：泵速下调 2 U・kg⁻¹・h⁻¹。
• APTT＞90 s（＞3.0 倍正常值）：停药 1 小时，泵速下调 3 U・kg⁻¹・h⁻¹ 继续泵入。
• 血小板监测要点
• 高风险人群：用药 4‑14 天，至少每 2‑3 天复查血小板。
• 血小板出现下降：监测频率增加为每日 1‑2 次。
• 确诊或者高度怀疑肝素诱导血小板减少症：立刻停用全部肝素类制剂，更换比伐芦定、阿加曲班、磺达肝癸钠；长期维持治疗可以选用华法林。

2.2 低分子肝素（LMWH）

• 定位：急性肺栓塞胃肠外抗凝首选药物；大出血、肝素诱导血小板减少症风险低于普通肝素。
• 给药方式：按照体重给药，每日 1‑2 次皮下注射。
• 监测与禁忌：常规治疗不需要监测；高龄、肾功能不全酌情减量，可监测抗 Ⅹa 因子活性，每日两次给药目标 0.6‑1.0 U/ml；严重肾功能不全 CrCl＜15 ml/min 禁用；疗程超过 7 天需要监测血小板计数。
• 常用制剂用法用量
• 依诺肝素：100 U/kg，每 12 小时一次，皮下注射。
• 那屈肝素：86 U/kg，每 12 小时一次，皮下注射。
• 达肝素：100 U/kg 每 12 小时一次，或者 200 U/kg 每日一次，皮下注射。

2.3 磺达肝癸钠

• 药物类别：选择性 Ⅹa 因子抑制剂。
• 给药：按体重给药，每日 1 次皮下注射，一般不需要常规监测。
• 剂量方案
• 体重＜50 kg：5 mg，每日一次皮下注射。
• 体重 50‑100 kg：7.5 mg，每日一次皮下注射。
• 体重＞100 kg：10 mg，每日一次皮下注射。
• 肾功能调整：中度肾功能不全 CrCl 30‑59 ml/min 剂量减半；严重肾功能不全 CrCl＜30 ml/min 禁用。

2.4 阿加曲班

• 药物类别：直接凝血酶抑制剂。
• 适用：肝素诱导血小板减少症或者可疑该病症患者。
• 代谢特点：主要经肝脏清除，疗效受肝功能影响。
• 使用方案：2 μg/kg/min 静脉泵入；监测 APTT 维持在基线的 1.5‑3.0 倍。

2.5 比伐芦定

• 药物类别：直接、特异性凝血酶抑制剂。
• 适用：肝素诱导血小板减少症或者可疑该病症患者。
• 使用方案：0.15‑0.2 mg/kg/h 静脉滴注；APTT 维持基线 1.5‑2.5 倍。
• 注意事项：肾功能不全患者需要减量。

2.6 Abelacimab

• 新型全人源高选择性单克隆抗体，抑制 Ⅺ 因子，属于潜在急性肺栓塞新型生物抗凝制剂。

三、口服抗凝药物

3.1 维生素 K 拮抗剂（华法林）

• 作用机制：抑制 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 维生素 K 依赖型凝血因子合成。
• 初始剂量：常规 2.5‑3.0 mg 每日一次；老年、女性、肝肾功能异常、心衰、HAS‑BLED 出血高风险人群起始 1.25‑1.5 mg 每日一次。
• 用药要点：必须与胃肠外抗凝药物重叠使用不少于 5 天；监测 INR，目标 2.0‑3.0；INR 刚达标的初期每 1‑2 周复查，指标稳定后每 4‑12 周复查。

3.2 直接口服抗凝剂 DOACs

• 分类：直接 Ⅱa 因子抑制剂（达比加群酯）；直接 Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。
• 用药区分要点：利伐沙班、阿哌沙班可单药起始治疗，不需要预先胃肠外抗凝，早期使用负荷剂量；达比加群酯、艾多沙班需要先行胃肠外抗凝至少 5 天；中危肺栓塞可以 72 小时之内由胃肠外抗凝转换为达比加群酯。
• 常用 DOACs 特点以及用法
• 达比加群酯：靶点 Ⅱa；达峰 1‑3h，半衰期 14‑17h；常规 150 mg 每日 2 次，老年、肾功不全、高出血风险用 110 mg 每日 2 次；肾脏清除 80%；CrCl＜30 ml/min 禁用。
• 利伐沙班：靶点 Xa；达峰 2‑4h，半衰期 7‑11h；15 mg 每日 2 次连用 3 周，之后改为 20 mg 每日 1 次；肾脏清除 33%；CrCl＜30 ml/min 禁用。
• 阿哌沙班：靶点 Xa；达峰 1‑2h，半衰期 8‑14h；10 mg 每日 2 次连用 1 周，后 5 mg 每日 2 次；肾脏清除 27%；CrCl＜25 ml/min 禁用。
• 艾多沙班：靶点 Xa；达峰 1‑2h，半衰期 5‑11h；常规 60 mg 每日 1 次；体重≤60kg、中重度肾损害、联用 P‑糖蛋白抑制剂，减量至 30 mg 每日 1 次；肾脏清除 50%；CrCl30‑60 ml/min 减半，CrCl＜15 ml/min 禁用。

四、指南推荐意见

4.1 治疗推荐

• 高度疑似急性肺栓塞患者，立刻启动胃肠外抗凝（Ⅰ，C）。
• 确诊急性肺栓塞、无抗凝禁忌，尽早启动抗凝（Ⅰ，C）。
• 高危急性肺栓塞，首选静脉普通肝素，方便快速调整方案（Ⅰ，C）。
• 非高危急性肺栓塞初始胃肠外抗凝，优先低分子肝素或者磺达肝癸钠（Ⅰ，A）。
• 急性肺栓塞长期口服抗凝优先选择 DOACs（Ⅰ，A）。
• 使用华法林：胃肠外抗凝 24 小时之内开始重叠给药；INR 稳定维持 2.0‑3.0 之后停用胃肠外抗凝（Ⅰ，A）。
• 基础抗凝疗程：全部急性肺栓塞患者至少抗凝 3 个月（Ⅰ，A）。
• 存在一过性、可逆诱因的非肿瘤肺栓塞：抗凝疗程 3 个月（Ⅰ，B）。
• 持续危险因素或者无明确诱因的非肿瘤肺栓塞：3 个月抗凝完成后评估是否延长抗凝（Ⅱa，C）。
• 无一过性可逆诱因的 VTE 复发患者：长期抗凝（Ⅰ，B）。
• 抗磷脂综合征患者：长期使用维生素 K 拮抗剂抗凝（Ⅰ，B）。
• 遗传性易栓症患者：可以考虑长期抗凝（Ⅱa，B）。

4.2 抗凝治疗禁忌证

• 对抗凝药物存在过敏。
• 活动性出血。
• 严重凝血功能异常。
• 出血性疾病，血友病、血栓性血小板减少性紫癜等。
• 各类抗凝药物对应的特异性禁忌症。

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