指南解读和配套PPT|2025版中国成人IgA肾病临床实践指南

图文解读

【要点解读：IgA肾病是我国最常见的原发肾小球疾病，也是导致青壮年终末期肾脏病的首要病因。2025版中国成人IgA肾病临床实践指南正式发布，立足中国患者的独特临床与病理特征，全面更新了诊疗框架，标志着我国IgA肾病管理迈入精准化、分层化的新阶段。】

【要点解读：在我国，IgA肾病占据原发肾小球疾病的首位。更值得警惕的是，基于全国血液净化病例信息登记系统的数据，它已成为导致我国青壮年群体进展至终末期肾脏病的最常见病因，给社会和家庭带来了沉重的疾病负担，亟需规范化的临床管理。】

【要点解读：与西方人群相比，中国IgA肾病患者呈现出显著的临床差异。我国患者的诊断年龄普遍偏轻，且初诊时的临床表现往往更重，这提示我们在临床筛查和早期干预时需要保持更高的警惕性，避免延误最佳治疗时机。】

【要点解读：在病理和预后方面，中国患者的肾脏病理切片中急性活动性病变更为多见。受遗传背景、环境及生活方式等多重因素交织影响，我国患者的疾病进展速度显著快于西方人群，这要求我们采取更为积极的治疗策略。】

【要点解读：近年来，多个针对IgA肾病发病机制的国际多中心随机对照试验相继公布重磅结果，2024年国际治疗指南征求意见稿也随之发布。这些突破性进展打破了长期的治疗瓶颈，标志着IgA肾病的治疗正式进入了崭新的时代。】

【要点解读：鉴于中国IgA肾病患者独特的疾病特征，以及我国本土循证医学研究的快速积累，直接照搬国际指南已无法满足临床需求。因此，制定一部真正契合中国患者特征、基于本土高质量证据的专属临床实践指南显得尤为迫切。】

【要点解读：本指南由IIgANN-China科学委员会与中华预防医学会肾脏病专委会联合制订。指南确立了“分层及分阶段治疗”的综合治疗理念，将其作为中国人IgA肾病治疗的核心，为临床精准干预提供了顶层设计的指导框架。】

【要点解读：IgA肾病在临床表现上具有极大的异质性。患者的病情跨度极广，轻者仅表现为非常轻微的隐匿性肾小球肾炎，而重者则可迅速发展为严重的急进性肾小球肾炎，这种异质性是临床分层管理的根本依据。】

【要点解读：与临床表现一致，IgA肾病的病理形态同样复杂多样。病理切片可呈现从早期的肾小球轻微病变，到具有高度活动性的新月体肾炎，再到晚期的硬化性肾小球肾炎。准确识别病理表型，是制定个体化治疗方案的关键前提。】

【要点解读：2021年国际指南推荐的序贯治疗理念，要求先进行支持治疗再评估是否加用免疫抑制治疗。然而对于高进展风险的IgA肾病患者，这种序贯策略可能会在一定程度上延误对免疫性损伤及急性病变的及时干预，导致疾病快速进展。】

【要点解读：针对序贯治疗的局限性，新版中国指南提出了分层治疗的核心策略转变。对于大多数存在进展风险的患者，推荐在充分支持治疗的基础上，同时启动抗炎及针对发病机制的对因治疗，以实现更早、更积极的疾病控制。】

【要点解读：随着针对IgA肾病发病机制的安全有效新药物陆续上市，精准干预成为可能。进展性患者需要综合评估，将支持治疗与抗炎、对因治疗同步启动。这种多靶点同步策略能够更全面地阻断疾病进展路径，改善患者长期预后。】

【要点解读：对于肾功能进展风险较低的患者，指南推荐采用充分支持治疗序贯抗炎或对因治疗的策略。这类患者短期进展风险低，优先通过支持治疗控制蛋白尿，可以有效避免糖皮质激素及免疫抑制剂带来的副作用，防止过度治疗。】

【要点解读：在分层治疗理念的阐述上，2025版中国指南与2024年KDIGO国际指南征求意见版存在显著差异。KDIGO指南的措辞相对保守，而中国指南基于国内循证医学证据和患者特征，对分层精准治疗的策略进行了更为明确和积极的指导。】

【要点解读：指南明确界定了低进展风险患者的临床与病理标准。核心指标是未经治疗或经支持治疗后，蛋白尿水平严格控制在每天0.5克以内。同时，肾脏病理表现必须轻微，且没有明显的急性炎症损伤表现。】

【要点解读：TESTING研究为低进展风险患者的长期预后提供了重要循证证据。该研究中因蛋白尿自然下降而筛选失败的患者队列显示，这部分蛋白尿水平较低的患者，其肾脏功能能够在长期随访中保持稳定，进一步证实了低进展风险患者的良好预后。】

【要点解读：新版指南大幅扩展了支持治疗的药物选择范围。除了传统的RAS阻断剂外，还将SGLT2抑制剂和内皮素受体拮抗剂纳入其中。这些药物副作用相对较低，为低进展风险患者提供了更多元、更有效的蛋白尿控制手段。】

【要点解读：尽管盐皮质激素受体拮抗剂在糖尿病肾病中表现出色，但在包括IgA肾病在内的非糖尿病慢性肾脏病中，目前仍缺乏高质量的三期临床研究证据。因此，指南暂未将MRA类药物列为低进展风险患者的推荐治疗药物。】

【要点解读：对于低进展风险患者，指南推荐在充分支持治疗基础上进行长期随访。随访的核心在于监测蛋白尿水平，一旦后续蛋白尿无法维持在0.5 g/d以下，或在长期随访中突破这一阈值，就必须重新评估患者的进展风险，并及时考虑启动抗炎或对因治疗，以防疾病隐匿进展。】

【要点解读：临床中常遇到蛋白尿和病理表现轻微，但血尿非常突出的IgA肾病患者。许多医生凭经验认为血尿代表疾病严重，但这部分患者是否应直接归入低进展风险进行保守管理，目前在学术界尚存争议，这也是临床决策中需要审慎权衡的难点。】

【要点解读：关于血尿严重程度与IgA肾病预后的关系，目前的循证证据质量整体不高，且各中心的回顾性研究结果存在分歧。因此，指南明确指出，亟需开展大样本、多中心的前瞻性研究，以期为这类特殊患者的风险分层和治疗策略提供坚实的证据支持。】

【要点解读：分阶段治疗理念的提出，主要源于一个普遍的临床现象：现有的抗炎症和对因治疗结束后，患者的蛋白尿往往会逐渐反弹。这一现象提示IgA肾病的免疫炎症具有长期性，单一短期治疗难以维持疗效，从而推动了分阶段治疗模式的诞生。】

【要点解读：分阶段治疗架构包含起始和维持两个阶段。起始治疗的核心是力求蛋白尿缓解，迅速控制炎症；而一旦达到缓解，所有患者都必须进入维持治疗阶段，应用安全有效的药物长期维持缓解状态，两者紧密衔接，共同构筑防线。】

【要点解读：维持治疗不仅能有效防止蛋白尿反弹，保持缓解状态，更重要的是能进一步显著延缓肾功能的长期进展。这充分证明，对于存在进展风险的IgA肾病患者，重复或长期的维持治疗是改善预后、保护肾功能的必由之路。】

【要点解读：2024版KDIGO指南明确指出，对于炎症表型显著且存在快速进展风险的患者，单个9个月的布地奈德缓释胶囊疗程可能不足以维持长期缓解。因此，临床医生应考虑采用重复疗程或维持剂量，以确保抗炎效果的持久性。】

【要点解读：国际肾脏病专家Glassock提出，低剂量糖皮质激素或布地奈德缓释胶囊的治疗不应被局限在传统的6个月内。为了延长抗炎效应并减少复发，临床应积极考虑重复疗程或维持剂量方案，这标志着IgA肾病抗炎治疗向长期化管理的理念转变。】

【要点解读：Floege教授指出，短期抗炎无法实现肾功能的长期稳定。他提出了“早期、同步、长期”的抗炎加对因治疗新模式，彻底颠覆了传统的“序贯、短期”策略。这一理念强调尽早干预、多靶点同步联合以及长期的维持管理，是未来IgA肾病精准治疗的必然方向。】

【要点解读：对于高进展风险的IgA肾病患者，临床指标的评估至关重要。当患者肾功能已经出现异常，或者起始蛋白尿水平大于2至3克每天时，提示疾病进展风险显著增加，需要采取更为积极的干预策略。】

【要点解读：在病理层面，高进展风险同样具有明确的界定标准。肾脏活检若显示较为严重的慢性损伤如T1或T2病变，或存在严重的急性炎症病变如C2病变，均提示患者属于高进展风险人群，需引起高度警惕。】

【要点解读：高进展风险患者在接受起始抗炎或对因治疗后，若直接停药，病情极易出现反复加重和蛋白尿反弹。因此，针对这类患者必须遵循长期维持治疗的理念，以巩固疗效并延缓肾功能恶化。】

【要点解读：在实施长期维持治疗的过程中，必须高度兼顾药物潜在的副作用。临床医生需密切监测患者是否出现糖尿病、股骨头坏死以及反复感染等并发症，确保治疗的安全性和患者的耐受性。】

【要点解读：制定长期维持治疗方案不仅需要考虑医学指标，还必须综合评估患者的家庭经济承担情况。只有将药物费用、疗效与安全性相结合，才能为患者制定出切实可行且高度个体化的长期管理策略。】

【要点解读：目前支持治疗的药物种类已显著扩展，涵盖了SGLT2抑制剂、MRA及内皮素受体拮抗剂。这些药物副作用较低且价格可接受，但究竟是采用序贯递增还是同步使用，已成为临床医生面临的重要选择难点。】

【要点解读：针对支持药物的序贯递增或同步使用，当前指南并未给出明确的统一建议，而是将其列为未来的研究方向。在实际临床中，医生需要结合患者的具体病情、蛋白尿水平及病理特征，进行审慎的个体化决策。】

【要点解读：CONFIDENCE研究为非奈利酮联合恩格列净的疗效提供了有力证据。在CKD合并2型糖尿病患者中，联合治疗组较非奈利酮单药使尿白蛋白肌酐比值降幅额外下降29%，较恩格列净单药额外下降32%，展现出显著的联合降蛋白尿获益。】

【要点解读：北京大学第一医院的研究表明，蛋白尿达标时间对预后具有决定性影响。若能在6个月内将蛋白尿控制在0.5克每天以下并长期稳定，患者的10年存活率可从64%大幅提升至86%，尿蛋白越早达标，肾衰竭风险下降越显著。】

【要点解读：对于蛋白尿水平较高但肾脏病理无显著炎症，或者对免疫抗炎治疗存在顾虑及相对禁忌的患者，指南建议采用同步联合多种支持治疗的方案。这种策略能够尽快促进蛋白尿达标，从而有效降低患者长期肾功能进展的风险。】

【要点解读：在启动糖皮质激素或免疫抑制剂治疗前，必须全面评估患者的相对禁忌证。指南明确盘点了糖尿病、消化道溃疡、股骨头坏死以及慢性感染等常见禁忌情况。临床决策时需兼顾药物副作用与患者的经济承受能力，进行个体化考量。】

【要点解读：同步联合支持治疗的最终临床目标是尽快将蛋白尿控制在0.5 g/d以内。北京大学第一医院的研究证实，若能在6个月内实现这一目标并长期稳定，患者的10年存活率可从64%大幅提升至86%，尿蛋白越早达标，肾衰竭风险下降越显著。】

【要点解读：本指南为中国IgA肾病患者提供了全面且基于循证证据的诊疗框架。其核心临床价值在于充分考量了中国患者独特的病理特征与治疗反应，使医护人员能够据此制定更有效的个性化治疗方案。】

【要点解读：遵循指南推荐实施个性化治疗，是改善IgA肾病患者长期预后和生活质量的关键。未来随着循证医学研究的不断深入，指南也将持续更新，为临床实践提供最新、最科学的指导。】

【要点解读：本次指南解读的核心在于确立分层与分阶段的综合治疗理念。临床需根据蛋白尿水平和病理特征精准分层，低进展风险者以支持治疗为主，高进展风险者需同步抗炎并长期维持。牢记6个月内将蛋白尿降至0.5克以下，是改善患者长期预后的关键目标。】

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