PPT《2026年美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中患者早期管理指南》解读
- 2026-09-30 06:09:19
2026年1月26日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）在《卒中》杂志发布《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》（以下简称《2026版指南》）。该指南在2018版及2019年更新版基础上，整合了近年来国内外多个大型随机对照试验（RCT）和Meta分析结果，涵盖院前急救与快速评估体系、再灌注治疗、再灌注治疗并发症的管理和院内管理等内容，突出个体化诊疗原则。急性缺血性卒中（AIS）占所有卒中类型的60%~70%，早期识别、快速转运、及时再灌注与规范化管理是改善预后的关键。
一、指南背景与总体框架
1. 缺血性卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高病死率的流行病学特征，已成为公共卫生重大负担。
2. 《2026版指南》基于2018版指南及2019年更新版，整合多项大型RCT与Meta分析证据，对四大板块进行系统更新。
3. 四大板块：院前急救与快速评估体系、再灌注治疗、再灌注治疗并发症管理、院内一般支持性护理。
4. 核心理念：个体化诊疗，从统一方案走向分层精准管理。
二、院前急救：从被动转运到主动救治
（一）院前识别与信息联动
1. 推荐将标准化大血管闭塞（LVO）快速识别工具应用于院前识别，由急救人员对疑似AIS患者进行快速筛查，精准识别LVO患者。
2. 急救人员须快速采集患者关键信息，包括症状发作时间、既往病史、用药史等，并同步传输至目标救治医院，实现院前院内信息联动。
（二）分级转运策略
1. 疑似LVO的AIS患者：优先转运至具备机械取栓资质的高级卒中中心。
2. 非LVO的AIS患者：可就近转运至卒中中心，避免盲目转运造成时间浪费。
（三）移动卒中单元
1. 推广移动卒中单元应用，支持在转运途中完成颅脑CT、心电图等检查及静脉溶栓（IVT）准备。
2. 实现边转运、边评估、边治疗，进一步缩短救治时间。
（四）现场快速评估
1. 急救人员到达现场后，需立即完成初步神经功能评估（如NIHSS评分）及生命体征监测。
2. 排除出血性卒中及症状与卒中相似的其他疾病，同时快速判断患者是否符合再灌注治疗初步条件。
三、静脉溶栓（IVT）更新要点
（一）药物选择：替奈普酶成为首选
1. 发病时间小于等于4.5小时的AIS患者，同等推荐使用替奈普酶与阿替普酶。
2. 替奈普酶半衰期更长，可单次静脉推注（5~10秒），较阿替普酶静脉输注1小时更为便捷，更适合院前急救及急诊快速开展，推荐作为IVT首选药物。
3. 多项大型III期RCT证实，替奈普酶0.25毫克每公斤与阿替普酶0.9毫克每公斤相比具有非劣效性，安全性相近。
4. 替奈普酶剂量增加至0.40毫克每公斤无临床获益，反而增加出血风险，不推荐应用。
5. 瑞替普酶、突变型尿激酶原可作为替代选择；不推荐尿激酶（无明确获益）、不推荐链激酶（与早期死亡率增加相关）；不推荐超声溶栓作为辅助治疗。
（二）IVT时间窗延长
1. 醒后卒中及发病时间不明的AIS患者，可根据影像学检查结果将IVT时间窗延长至9.0小时，以扩大适用人群。
2. 发病时间4.5~9.0小时，影像学提示存在可挽救缺血半暗带者，静脉注射阿替普酶可改善90天神经功能结局（EXTEND试验）。
3. 发病时间4.5~24.0小时且无法接受EVT的LVO患者，影像学提示半暗带者可考虑IVT（EXTEND、TRACE-III试验支持；TIMELESS试验为阴性结果）。
（三）轻型卒中决策
1. 非致残性轻型卒中：不推荐IVT，接受阿司匹林或早期双抗血小板聚集治疗者疗效与静脉注射阿替普酶相当。
2. 致残性轻型卒中：仍推荐IVT。
3. 判断致残性质是决策关键，推荐采用PRISM试验制定的明显致残性缺损定义，并结合NIHSS评分综合评估。
（四）儿童AIS首次纳入IVT范围
1. 颅脑MRI/MRA可作为疑似儿童AIS首选诊断方法，可区分缺血与出血、识别LVO，虽可能延迟诊断但更可靠且无电离辐射。
2. 年龄28天至18岁、PedNIHSS评分大于等于4分、症状出现后0~4.5小时的AIS患儿，给予0.9毫克每公斤阿替普酶具有一定的安全性，但疗效不确定。
3. 替奈普酶在儿童中的应用尚缺乏药代动力学和药效学研究，目前未推荐常规应用。
表 1 IVT关键药物推荐要点
推荐类别 | 证据等级 | 建议 |
1 | A | 发病时间≤4.5h、符合IVT指征的成年AIS患者，推荐替奈普酶（0.25 mg/kg，最大25 mg）或阿替普酶（0.9 mg/kg） |
3:无益 | A | 不推荐0.4 mg/kg替奈普酶 |
2b | B-R | 可考虑瑞替普酶或突变型尿激酶原替代阿替普酶 |
3:无益 | A | 不推荐尿激酶、去氨普酶；不推荐超声溶栓辅助IVT |
3:危害 | A | 不推荐链激酶（与早期死亡率增加相关） |
四、血管内取栓（EVT）更新要点
（一）桥接治疗
1. 明确推荐：AIS患者不应为优先实施EVT而放弃IVT，IVT可提高EVT的再灌注率且不增加症状性颅内出血风险。
2. 不推荐在IVT后延迟实施EVT以评估临床结局；再灌注治疗每延迟1小时，残疾程度越重、功能独立性越低。
（二）前循环EVT分层推荐
1. 发病时间小于等于6小时、NIHSS大于等于6分、卒中前mRS评分0~1分且ASPECTS 3~10分者，推荐EVT（1类推荐、A级证据）。
2. 发病时间6~24小时、NIHSS大于等于6分、mRS 0~1分且ASPECTS大于等于6分者，推荐EVT（1类推荐、A级证据）。
3. 发病时间6~24小时、年龄小于80岁、ASPECTS 3~5分且无占位效应者，推荐EVT（1类推荐、A级证据）。
4. 发病时间小于等于6小时、ASPECTS 0~2分者，EVT可改善结局（2a）；卒中前mRS 2分者（2a）、mRS 3~4分者（2b）可获益。
5. 大脑中动脉近端M2段闭塞获益尚不明确；非优势M2段、远端大脑中动脉、大脑前动脉或大脑后动脉闭塞不推荐EVT。
6. 关键证据：DAWN研究功能独立NNT=2.8，DEFUSE-3研究NNT=3.6；LASTE试验首次纳入ASPECTS小于等于5分极大大核心梗死患者，EVT组90天功能独立率高于药物组。
表 2 前循环近端LVO患者EVT推荐分层
发病时间 | 条件 | 推荐类别 |
≤6h | NIHSS≥6、mRS 0~1、ASPECTS 3~10 | 1 |
6~24h | NIHSS≥6、mRS 0~1、ASPECTS≥6 | 1 |
6~24h | 年龄<80、ASPECTS 3~5、无占位效应 | 1 |
≤6h | ASPECTS 0~2、无占位效应 | 2a |
≤6h | mRS 2分 | 2a |
≤6h | mRS 3~4分 | 2b |
（三）后循环EVT
1. ATTENTION试验：基底动脉闭塞、发病小于12小时、后循环急性卒中预后早期CT量表评分大于等于6分者，EVT可显著提高90天功能预后良好率。
2. BAOCHE试验：发病至就诊小于24小时者，EVT组90天功能预后良好率仍高于药物组。
3. BEST、BASICS试验结果为阴性，但存在入组周期长、交叉率高等局限。
（四）儿童EVT
1. 发病小于6小时、PedNIHSS大于等于6分、年龄大于等于6岁的AIS患儿，EVT可明显获益（2a推荐）。
2. 发病6~24小时、致残性缺损且具有可挽救脑组织的6岁以上患儿，EVT可有效改善功能结局（2a推荐）。
3. 28天至6岁患儿，由经验丰富的神经介入医师实施EVT可能是合理选择（2b推荐）。
4. 新生儿（年龄小于28天）仅有个案报道，疗效及安全性未知，应用需格外谨慎。
五、再灌注治疗并发症管理
（一）血压管理
1. 合并急性心力衰竭、主动脉夹层等严重合并症，或血压大于220/120毫米汞柱的患者，需紧急降压，初始降压幅度建议15%。
2. 未接受再灌注治疗、无紧急降压指征且血压低于220/120毫米汞柱者，48~72小时内主动降压不能降低死亡风险，约75%的患者发病数天内出现自发性血压下降。
3. IVT前：收缩压降至小于185毫米汞柱、舒张压降至小于110毫米汞柱；EVT前：血压保持小于等于185/110毫米汞柱。
4. IVT后24小时内：血压维持小于180/105毫米汞柱，建议将收缩压维持在140~180毫米汞柱。
5. 不推荐轻中度AIS患者将收缩压降至小于140毫米汞柱；EVT成功再通后72小时内将收缩压降至小于140毫米汞柱是有害的。
表 3 再灌注治疗血压与血糖管理要点
阶段 | 血压目标 | 证据要点 |
IVT前 | 收缩压<185 mmHg、舒张压<110 mmHg | 降低出血并发症风险 |
EVT前 | ≤185/110 mmHg | 未接受IVT者 |
IVT后24h内 | <180/105 mmHg，建议140~180 mmHg | 强化降压至<140 mmHg无益 |
EVT后24h内 | ≤180/105 mmHg | 72h内<140 mmHg有害 |
血糖 | 低血糖（≤60 mg/dl）立即纠正；高血糖维持140~180 mg/dl | 不推荐强化降糖80~130 mg/dl |
（二）血糖管理
1. 急性期血糖水平与不良预后呈J型曲线关系，低血糖症状与卒中相似，需及时纠正低血糖（小于等于60毫克每分升）。
2. 合理治疗持续性高血糖，将血糖维持在140~180毫克每分升，并密切监测。
3. SHINE试验证实，强化降糖方案（80~130毫克每分升）对改善3个月功能结局无益处且安全性更差，不推荐常规使用。
（三）抗血小板聚集治疗
1. 非心源性栓塞性AIS患者需抗血小板聚集治疗以降低卒中复发风险。
2. 轻型AIS或高危短暂性脑缺血发作患者：发病24小时内启动短期（21~90天）双联抗血小板聚集治疗，给予氯吡格雷负荷剂量，后转单药，可有效降低早期卒中复发风险。
3. 双联抗血小板持续时间大于90天无额外益处，且可能增加出血风险；三联抗血小板治疗不推荐。
4. IVT后24小时内一般避免早期抗血小板治疗，但合并其他疾病、已知抗血小板治疗显著获益或停药风险大的特定情况可权衡使用。
（四）抗凝治疗
1. 合并心房颤动的AIS患者，早期启动直接口服抗凝药较延迟启动更安全。
2. 短期抗凝治疗对于伴大动脉粥样硬化性狭窄或非闭塞性血栓的AIS患者无益处。
3. 阿加曲班作为IVT辅助治疗的益处未获证实；卒中后48小时内启动早期抗凝对长期功能结局无改善作用。
六、院内一般支持性护理
（一）吞咽困难管理
1. 进食前进行床边吞咽困难筛查，识别误吸高风险患者，可降低肺炎发生风险。
2. 无法完成床边筛查者，可行吞咽功能内镜检查评估误吸风险。
3. 实施口腔卫生方案、咽部电刺激（PES）有助于减轻吞咽困难、降低误吸风险，缩短机械通气重症患者住院时间。
（二）营养管理
1. 入院后24小时内完成营养状况筛查，可选用简易营养评估量表、营养状况控制评分、老年营养风险指数等工具。
2. 合并吞咽困难需管饲者，入院7天内启动肠内营养，可降低绝对死亡风险。
3. 首选鼻胃管喂养；仅预计2~3周无法恢复吞咽功能者，经多学科评估后可考虑经皮胃造瘘，不推荐常规早期实施。
4. 未合并吞咽困难者额外补充营养无益处；早期经皮胃造瘘增加死亡及不良预后风险。
（三）深静脉血栓（DVT）预防
1. 间歇充气加压装置可有效降低30天内近端DVT或症状性DVT发生率，仅轻微增加皮肤破损风险（CLOTS 3试验）。
2. 弹性加压袜无明确DVT预防作用，反而增加皮肤破损、溃疡、坏死风险，临床应避免使用。
3. 常规预防性抗凝（普通肝素或低分子肝素）可降低症状性肺栓塞与DVT发生率，但显著增加颅内出血、颅外出血风险，且无法降低死亡率，无明确临床净获益，需个体化制定方案。
（四）卒中后抑郁（PSD）管理
1. AIS患者PSD患病率达31%，可显著增加残疾率与死亡率，应早期识别与干预。
2. 采用标准化抑郁量表常规筛查：PHQ-9适用于卒中后2个月内早期筛查，汉密尔顿抑郁量表更适合慢性期（发病2个月后）筛查及重度抑郁诊断。
3. 抗抑郁药疗效优于安慰剂，帕罗西汀被视为优选方案但耐受性欠佳。
4. 重复经颅磁刺激、针灸治疗PSD疗效确切，联合抗抑郁药疗效显著优于单一药物治疗。
（五）康复管理
1. 入住卒中单元、接受规范化跨学科康复评估，并于发病3天内启动住院康复干预，有助于提升患者独立性。
2. 超早期（发病24小时内）大剂量康复运动无明确功能益处，反而增加3个月后功能预后不良发生率，不推荐。
3. 不推荐非抑郁AIS患者早期使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂促进功能恢复：氟西汀对残疾程度无显著改善作用，还会增加骨折、跌倒、癫痫发作等不良事件风险。
七、总结与启示
1. 院前环节：从被动转运走向主动救治，分级转运与移动卒中单元缩短救治时间。
2. 再灌注环节：替奈普酶成为IVT首选药物，时间窗延长至9小时乃至24小时，儿童AIS首次纳入IVT与EVT范围，EVT适应证大幅拓展。
3. 并发症管理环节：摒弃强化控制策略，血压、血糖均采用个体化宽松目标，避免脑低灌注与低血糖风险。
4. 院内管理环节：吞咽筛查、早期肠内营养、间歇充气加压装置、PSD筛查、3天内康复构成全程支持护理链条。
5. 临床启示：《2026版指南》对提升我国AIS早期诊疗水平、改善患者功能结局具有重要指导价值，临床实践中应结合国内可及性与患者个体差异，落实个体化诊疗原则。
核心要义：早识别、快再通、个体化管理，让每一个AIS患者都得到最适化的治疗。
替奈普酶首选、时间窗延长、儿童纳入、摒弃强化控制！
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