指南解读和配套PPT|中国心力衰竭诊断和治疗指南2024

图文解读

【要点解读：今天梳理2024版中国心力衰竭诊断和治疗指南。心衰是各种心脏疾病的终末阶段，但规范治疗能显著改善预后和生活质量。核心变化是明确了"四联基石"药物治疗，并按射血分数精细分型。我们按"认识—评估—预防—分型治疗—器械"展开。】

【要点解读：心衰按左心室射血分数 LVEF 分型：降低的 HFrEF 不超过 40%、中间范围 HFmrEF 41 到 49、保留的 HFpEF 不低于 50，还有射血分数改善的 HFimpEF。分型不是文字游戏——它直接决定用哪类药。HFrEF 有最强循证基石，HFpEF 则重在控因和对症。】

【要点解读：诊断靠三联：一是症状和体征，比如呼吸困难、乏力、下肢水肿；二是血液标志物 BNP 或 NT-proBNP 升高；三是超声心动图看 LVEF 和结构上变化。三者结合既确诊又分型。特殊检查如心脏磁共振、冠脉评估用于明确病因。预后评估看这些指标动态变化。】

【要点解读：预防分两层：一层是干预高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等危险因素，延缓或预防心衰发生；另一层是对已有无症状左室收缩功能障碍的人，尽早用 RASI 和 β 阻滞剂，能推迟进展到症状性心衰。上游管好，下游负担就轻。】

【要点解读：对 HFrEF，利尿剂虽不改善预后，但是缓解呼吸困难、水肿的关键，也是能耐受其他基石药的前提。以袢利尿剂如呋塞米为主，把容量负荷降下来、肺淤血减轻，患者才能平躺、能耐受后续的四联治疗。目标是干体重、不是越强越好。】

【要点解读：RASI 是四联基石之一，包括 ACEI、ARB 和 ARNI。指南明确优先用 ARNI 替代 ACEI，能进一步降低心衰住院和死亡。注意 ACEI 换 ARNI 要间隔 36 小时、且肌酐血钾正常；ACEI 和 ARB 不能合用。这类药改善心室重构、改善预后。】

【要点解读：四联另两块是 β 阻滞剂和 MRA。β 阻滞剂用小剂量起始、缓慢滴定到靶剂量，降低猝死和死亡；MRA 如螺内酯、依普利酮进一步改善预后，但要注意它是保钾的，得监测血钾和肾功能。四联一起上，预后改善最明显。】

【要点解读：SGLT2 抑制剂如达格列净、恩格列净，是近年最重要的进展之一，已写入四联基石、无论糖尿病与否都推荐。它心肾同护、降低住院和死亡，而且起效快、耐受好。这是跨越 HFrEF、HFmrEF 甚至 HFpEF 都获益的"全能"药。】

【要点解读：四联之后若仍有症状或不能耐受，可补充：sGC 刺激剂维立西呱用于近期恶化者；伊伐布雷定用于窦性心律、心率仍快者；洋地黄改善症状和心率控制。提醒维立西呱不与 PDE5 抑制剂同用。这些是在基石上的精细化加法。】

【要点解读：器械治疗补药物治疗之不足：CRT 用于宽 QRS、尤其左束支阻滞且 QRS 不小于 150 毫秒、药物后射血分数仍低者，能再同步收缩；ICD 用于猝死一级预防，看 LVEF 和病因；CCM 用于窄 QRS、药物效果不佳者。按心电图和风险评估来选。】

【要点解读：HFmrEF 可参考 HFrEF 用四联；HFimpEF 是射血分数从降低改善到中间范围，关键是不轻易停原本的四联，维持获益；HFpEF 以控制血压、容量、合并症为主，SGLT2i 和利尿剂用于对症，目前尚缺能逆转预后的专用药。】

【要点解读：总结：第一，按 LVEF 分型指导治疗；第二，有淤血先利尿、容量达标；第三，HFrEF 用 RASI、β 阻滞剂、MRA、SGLT2i 四联，小剂量起始缓慢滴定到靶剂量；第四，按 QRS 和猝死风险选器械；第五，HFpEF 重在控因。把四联用足、用稳，是改善心衰预后的核心。】

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