一、基础概念

1.1 肠外营养供给形式分类

• TPN 完全肠外营养：全部营养素经静脉供给，胃肠道完全不参与摄入。
• PPN 部分肠外营养：静脉营养与胃肠道进食相结合，多用于肠道功能部分恢复的过渡阶段。

1.2 临床混合制剂袋类型

• 三腔袋（全合一）：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖分腔储存，混合之后得到完整 TPN 配方。
• 双腔袋（二合一）：只含有氨基酸、葡萄糖，不含脂肪乳，需要根据患者情况额外补充脂肪乳。

1.3 制剂选用原则

• 肝、肾、脂肪代谢功能正常成人，优先选用工业化三腔袋或者双腔袋。
• 工业化制剂配比规范，无菌保障程度高，减少人工配液带来的配比误差与感染风险，提升使用安全性。

1.4 PN 与 EN 计算逻辑差异

• 肠外营养 PN：计算非蛋白热量 NPC，只统计碳水化合物、脂肪产生的能量；氨基酸主要用于机体蛋白合成，不计入供能，避免总能量评估偏高、过度喂养。
• 肠内营养 EN：计算全部营养素总热量；肠道吸收的蛋白质 30%‑50% 可经糖异生转化为能量，扣除蛋白热量会造成能量供给不足。

二、核心计算公式与基础参数

2.1 热量基础换算

• 碳水化合物：1g 葡萄糖 = 4 kcal。
• 脂肪：1g 脂肪 = 9 kcal。
• 蛋白质‑氮换算：1g 氮 ≈ 6.25g 蛋白质 / 氨基酸，用于氮平衡计算。

2.2 成人卧床能量参考

• 每日总热量：25‑30 kcal/(kg・d)。
• 非蛋白热量 NPC：20‑25 kcal/(kg・d)。
• 热氮比：推荐 100‑150 kcal : 1g N，有利于蛋白质合成。

2.3 糖脂供能比（NPC 内部分配）

• 普通患者：糖脂 60:40 或者 70:30。
• 重症、肿瘤患者：糖脂 50:50，降低机体代谢负荷。
• 安全上限：脂肪提供能量不可以超过非蛋白热量的 60%，防止代谢并发症。

2.4 体重选用规则

• 消瘦、体重正常患者：直接使用实际体重进行计算。
• 肥胖患者校正体重：(实际体重−IBW)×(0.25~0.5)+IBW。
• IBW 理想体重：男性 = 50+0.9×(身高 cm−152)；女性 = 45.5+0.9×(身高 cm−152)。

2.5 液体量标准

• 成人基础液体需求：30‑40 ml/kg，全天总量约 1500‑2500 ml。
• 需要结合心肾功能调整；临床满足约 90% 液体需求即可，不必 100% 补足，规避循环负荷过重。

三、各营养素组分用量规范

3.1 葡萄糖与脂肪乳

• 葡萄糖
• 剂量范围：每日最低 2‑3g/kg，推荐 4‑5g/kg，全天总量不超过 400g。
• 供能占比：占非蛋白热量 50%‑70%，作为主要能量底物。
• 过量危害：诱发高血糖、高渗性昏迷，加重呼吸负担，促进脂肪肝发生。
• 脂肪乳
• 供能占非蛋白热量 30%‑50%。
• 生理作用：供给必需脂肪酸，作为脂溶性维生素载体，减轻高血糖负担。
• 剂型优先选择中长链脂肪乳，代谢速度快，对免疫功能影响更小。

3.2 氨基酸以及丙氨酰谷氨酰胺（双肽）

• 氨基酸（氮源）
• 基础供给：1‑2 g/(kg・d)，满足机体蛋白合成。
• 使用原则：禁止单独输注；必须搭配足量葡萄糖与脂肪乳，否则氨基酸会被分解供能，无法合成组织蛋白。
• 丙氨酰谷氨酰胺
• 作用：维护肠黏膜屏障，改善创伤状态下氮平衡，降低感染风险。
• 剂量上限：≤0.5 g/kg/d。
• 配伍要求：不能作为唯一氮源；其所提供氮量不能超过总氮摄入量的 20%‑30%。

四、胰岛素管理与低血糖预防

4.1 葡萄糖‑胰岛素配比

• 非糖尿病患者：6‑10g 葡萄糖配比 1U 胰岛素。
• 糖尿病患者：3‑5g 葡萄糖配比 1U 胰岛素。

4.2 PN 输注后低血糖主要诱因

• 制剂因素：营养液袋内添加胰岛素剂量过大。
• 停药反应：PN 突然停用，机体仍然保持较高胰岛素分泌水平。
• 吸附效应：胰岛素吸附于输液袋内壁，输液末期大量释放进入血液。

4.3 临床预防及处理措施

• 优先选择胰岛素单独泵入，不建议直接混入三升营养袋。
• 停止肠外营养之后，接续输注 5% 葡萄糖注射液进行过渡。
• 输注操作：轻拍输液袋减少胰岛素吸附；袋内剩余约 30mL 液体时提前结束输注。

五、常见不合理 PN 处方类型

5.1 热氮比超标

• 热氮比不在 100‑150:1 区间，氨基酸利用效率下降，组织修复不足，营养支持效果下降。

5.2 胰岛素配比过高

• 葡萄糖 / 胰岛素小于 3:1，外源性胰岛素过量，容易发生严重低血糖，对危重、术后患者存在生命风险。

5.3 钾补充不足

• 术后患者本身容易低钾；葡萄糖联合胰岛素会推动钾向细胞内转移，进一步降低血钾；常规每日补充氯化钾 3‑4g 维持电解质平衡。

5.4 丙氨酰谷氨酰胺过量

• 该制剂氮占总氮比例超过 50%，打乱体内氨基酸平衡，增加肝肾代谢负担。

六、实操计算例题

6.1 病例条件

• 患者体重 60kg，制定 PN 处方，糖脂分配 60:40。

6.2 计算步骤

1. 计算非蛋白热量 NPC：60kg ×22.5 kcal/kg =1350 kcal。
2. 糖脂能量分配
• 葡萄糖供能：1350 × 60% = 810 kcal；葡萄糖质量 = 810 ÷ 4 =202.5g，临床取整 200g。
• 脂肪乳供能：1350 × 40% = 540 kcal；脂肪乳质量 = 540 ÷ 9 =60g。
3. 氨基酸与热氮比核算
• 氨基酸供给：60kg ×1g/kg =60g。
• 总氮量：60 ÷ 6.25 =9.6g。
• 热氮比：1350 ÷9.6≈140:1，落在 100‑150:1 推荐区间。

七、核心总结

7.1 计算要点

• PN 只计算非蛋白热量 NPC；热氮比维持 100‑150 kcal:1g 氮。
• 糖脂供能：普通 7:3 或者 6:4；重症肿瘤 5:5；脂肪供能不可超过 NPC 的 60%。

7.2 输注通路选择

• 渗透压＜900mOsm/L，可使用外周静脉；渗透压＞900mOsm/L，选用中心静脉。

7.3 丙氨酰谷氨酰胺使用

• 不可单独作为氮源；日剂量≤0.5g/kg，提供氮占总氮≤30%。

7.4 胰岛素与停药管理

• 不建议直接混入营养袋；停用 PN 之后续输葡萄糖，预防低血糖。

7.5 处方审核重点

• 核查热氮比、葡萄糖‑胰岛素配比、钾补充剂量、丙氨酰谷氨酰胺用量。

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