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一、操作目的

• 及时规范清理新鲜开放性损伤，修复受损重要组织，将污染伤口转化为清洁伤口，预防伤口感染，促进创面一期愈合。

二、适应证

• 伤后 6～8h 内的新鲜伤口，属于黄金清创时间。
• 污染程度较轻，伤后≤24h 的伤口。
• 头面部血运丰富，伤后 24～48h 内可实施清创，争取一期缝合。

三、禁忌证

• 伤后超过 24h、污染严重、已出现感染的伤口。
• 患者存在活动性出血、休克、昏迷，优先抢救生命，待病情稳定后再行清创。

四、操作前准备

4.1 患者准备

• 全面评估全身情况，合并颅脑、胸腹严重损伤或者休克前兆者，先开展对症综合救治。
• 完善 X 线检查，排查骨折、异物残留。
• 早期、规范使用抗生素预防感染。
• 向患者及家属说明清创、一期缝合原则，告知感染风险、后续处理方案及功能、美容影响，签署有创操作知情同意书。
• 完成麻醉处置，保障操作顺利开展。

4.2 物品准备

• 器械耗材：无菌手术包、无菌软毛刷、止血带、无菌敷料、绷带。
• 清洗消毒液：肥皂水、无菌生理盐水、3% 过氧化氢、2.5% 碘酊、75% 酒精、0.5% 聚维酮碘、0.5% 苯扎溴铵（新洁尔灭）。

4.3 操作者准备

• 规范穿戴帽子、口罩、无菌手套。
• 详细评估伤情，排查伤口周围血管、神经、肌腱、骨骼损伤，提前做好术中应对准备。

五、操作步骤

5.1 清洗

• 伤口周围皮肤清洗
• 无菌纱布严密覆盖伤口，避免冲洗液污染创面。
• 剔除伤口周围毛发，清理范围距伤口边缘 5cm 以上；皮肤有油污，使用酒精或者乙醚擦拭去除。
• 更换伤口覆盖纱布，佩戴无菌手套，软毛刷蘸取肥皂液，反复刷洗伤肢及伤口周边皮肤 2～3 次。
• 每次刷洗后大量生理盐水冲洗，每轮更换毛刷、手套、伤口纱布，反复操作至皮肤清洁。
• 全程避免冲洗液流入伤口内部，防止加重创面污染。
• 伤口创面清洗
• 移除表面纱布，生理盐水冲洗创面，无菌纱布球轻柔擦拭，清除污物、异物。
• 3% 过氧化氢冲洗伤口，充分起泡后，生理盐水彻底冲净泡沫。
• 擦干伤口周边皮肤，碘酊、酒精或者聚维酮碘消毒，铺置无菌巾。

5.2 清理，逐层清创、保留重要功能组织

• 术者外科洗手，穿手术衣，戴无菌手套；由浅入深探查创面，辨别组织活力；活动性出血及时止血，四肢大出血使用止血带，记录压力与阻断时长。
• 皮肤及皮下组织清创：切除撕裂、挫伤、无活力皮肤；创缘血运良好者切除边缘 1‑2mm 污染组织修整创缘；清除污染失活皮下组织直至创面新鲜渗血；撕脱伤皮瓣不可直接原位缝合，去除皮下失活组织，后期行全厚植皮。
• 失活深部组织清除：打开潜行创腔、创袋，清除血肿异物；沿肢体纵轴切开深筋膜减压；切除无血供失活肌肉，直至肌肉受刺激收缩、创面渗血。
• 重要组织精准清创
• 血管：仅外膜污染予以切除；重要血管断裂严重挫伤，切除病变段行吻合或移植；细小挫伤血管直接结扎。
• 神经：轻度污染用生理盐水棉球擦拭；重度污染谨慎切除污染外膜，尽量保留分支。
• 肌腱：切除挫裂失活部分，保护完好肌腱避免二次损伤。
• 骨折断端：刮除咬除污染骨质；骨髓腔污染予以刮洗；细小游离无软组织骨片摘除；带软组织骨片保留；大块游离骨片苯扎溴铵浸泡 5min，生理盐水冲洗后原位回植。
• 创面二次清洗消毒：清创完毕生理盐水冲洗 2‑3 次；0.1% 苯扎溴铵浸泡创面 3‑5min，污染重可再加 3% 过氧化氢浸泡后冲净；更换器械手套，再次消毒铺巾。

5.3 组织修复

• 骨折整复与固定：直视复位骨折；稳定者行石膏、牵引、外固定器外固定；合并血管神经修复、断端极不稳定、多发骨折可选择内固定；污染重、清创不彻底慎用内固定。
• 血管修复：重要损伤血管无张力一期吻合，缺损大采用自体血管移植。
• 神经修复：断裂优先一期缝合；小缺损游离断端、屈曲关节对端缝合；缺损＞2cm 行自体神经移植，条件不足可二期修复。
• 肌腱修复：利器切割、断端平整无挫伤肌腱，清创后一期缝合。

5.4 伤口引流

• 无需引流：表浅伤口，止血彻底，缝合无死腔可不放置。
• 需要引流：伤口深、损伤重、污染重、存在死腔血肿，于低位或者另戳小口放置引流，保障引流通畅。

5.5 伤口闭合

• 一期缝合：伤后 6‑8h、清创彻底、损伤污染轻，直接缝合或者减张缝合。
• 延期缝合：清创不及时、污染重、组织损伤严重，择期延期缝合。
• 创面修复：单纯皮肤缺损可行植皮；血管神经肌腱骨骼外露，行皮瓣转移覆盖。
• 术终处理：酒精消毒皮肤，无菌纱布覆盖包扎固定。

六、并发症及处理

6.1 体液、营养代谢失衡

• 根据血常规、电解质、血红蛋白、血浆蛋白结果，针对性补液，纠正电解质紊乱，开展营养支持。

6.2 伤口感染

• 术前术后规范使用抗生素，常规注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。
• 术后监测伤口红肿、压痛、渗液、脓性分泌物。
• 确诊感染后拆除部分或者全部缝线，敞开伤口充分引流，抗感染对症处理。

6.3 伤肢坏死、功能障碍

• 术后抬高患肢，促进血液淋巴回流。
• 定期监测伤肢血运、感觉、运动，复查 X 线骨折复位情况。
• 复位效果不佳，待伤口完全愈合后行二期矫正。

七、相关知识

7.1 脉冲式伤口冲洗器

• 智能微创清创冲洗装置，直流电驱动，可变速脉冲喷射冲洗液，可搭配抗生素。
• 前置冲洗盘刷洗创面，清除异物坏死组织，同步回收废液。
• 减少传统冲洗造成的组织二次损伤，提升清创安全性与效果。

7.2 负压封闭引流技术（VSD）

• 工作原理：医用高分子泡沫作为中介，把高负压均匀传导整个创面；渗出物、坏死组织细化后吸入引流容器，大块组织被泡沫阻挡随敷料一并去除。
• 核心作用：隔绝外界污染；清除渗出物与坏死组织；缩小腔隙、改善微循环、减轻水肿，促进肉芽生长；营造湿性愈合环境，加速创面愈合。
• 技术优势：负压柔和均匀，降低脏器吸附、缺血、坏死、穿孔等并发症风险。

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