(学习笔记PPT)|国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》!从“十三五”、“十四五”再到“十五五”,看懂中国医保的真迭代
- 2026-09-22 08:22:05
⚠️ 免责声明： 本文为萤火虫爱月亮、秦学秦思秦练的学习笔记，基于公开资料整理，如果对政策存在部分理解偏差，欢迎告知并提供正确的资料。医药行业政策复杂，投资需谨慎，建议结合专业顾问意见。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。随着《全民医疗保障“十五五”规划》的推进，我国医保事业站在了高质量发展的新起点。
要读懂未来五年的医保改革走向，必须把前些年的时间轴拉长复盘。
从“十三五”卫生与健康规划中的医保相关表述，到“十四五”全民医疗保障规划确立制度更加成熟定型主线，再到“十五五”规划强调医保事业高质量发展，国家医疗保障政策呈现出明显的阶段性变化。
本文将为您深度对比国家医疗保障规划在三个五年时期的定位进阶、提法变迁、改革明细以及核心指标演进，带您看懂医保政策背后的科学治理与民生温度。
写在前面：一个必须先说清楚的前提
这次对比，我找了三个年份的规划原文：
必须如实标注的第一件事：2016年那份严格说不是"医疗保障规划"，而是国务院发布的综合性"卫生与健康"规划。
原文通篇是"卫生与健康"口径，医保只是其中一部分，没有独立的基本原则章节，也没有"公平医保""法治医保"这类专门提法。
所以这一篇的对比，前半段是"卫生与健康规划里的医保相关表述"对"专门医保规划"
后半段才是两个专门医保规划之间的真·迭代。
焦距本身就在变——这恰恰是这十年最值得记的一条线索，我先把它摆出来，免得后面对比时浑水摸鱼。
再摆清十四五、十五五规划的基本档案（原文）
| 正文及官方解读显示： |
秦学敲重点（事实性观察）： 两期规划的印发主体有所不同：“十四五”规划由国务院办公厅印发，“十五五”规划由国家医疗保障局印发。两期规划的制定依据表述也有所不同：“十四五”规划明确列出“十四五”规划纲要和深化医改意见，“十五五”规划则主要依据“十五五”规划纲要制定。上述内容属于公文信息差异，不宜简单表述为行政层级的“升降”。
一、背景演变：每一期都在回答"为什么现在要变"
三期的"形势判断"原文，放在一起看，问题在层层收紧。
十三五（2016，卫生与健康规划）原文：
“人口结构性问题日益突出，出生人口素质有待提高。全面两孩政策实施，老龄化进程加速，城镇化率不断提高……慢性病成为主要的健康问题……互联网等新兴信息技术快速发展，要求卫生与健康领域加快转变发展方式，创新服务模式和管理方式。”
十四五（2021，全民医疗保障规划）原文：
“当前，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。同时，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在差距。”
十五五（2026，全民医疗保障规划）指导思想（出自规划正文）：
“以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实四中全会部署，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，谱写助力全体人民共同富裕的中国式现代化医保新篇章。”
秦学对照笔记：
从"卫生与健康"的宏观背景，到"医疗保障"自身的基金风险与协同矛盾，再到"供给侧快速创新+三医协同"——从文本重点看，背景判断呈现出逐步聚焦、专业化的变化。
十四五的文本更多强调"基金运行风险"与"三医改革协同性不足“，体现出补短板、防风险的政策语境。
十五五的官方解读进一步强调"医药服务供给侧快速创新"与"三医协同发展和治理"，体现出回应创新发展、提升保障质量的新要求。
三期文件放在一起比较，可以看到医保议题在规划文本中的专业化程度不断提高。
二、逻辑变化：主线从"以健康为中心"到"高质量发展"
这是三条最核心的"底层逻辑"原文，对比最清楚。
十三五逻辑（2016）：以健康为中心
“实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变” “以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点”
——整个十三五卫生与健康规划的底层逻辑是"健康"，医保是健康大局里的一块。
十四五逻辑（2021）：制度成熟定型
“以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。”
——第一期专门的全民医疗保障规划，核心任务是把"制度框架"搭稳、定型。
十五五逻辑（2026）：高质量发展
“以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实四中全会部署，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，谱写助力全体人民共同富裕的中国式现代化医保新篇章。”
——从"搭框架"走向"提质量"，主题词从"成熟定型"升级为"高质量发展"。
秦学对照笔记：三条主线原文对照，本身是一条清晰进化线——健康中心化 → 制度定型 → 高质量发展。前一段的"以健康为中心"还带着大卫生口径，后两段已经是纯医保叙事了。
十五五新增的工作思路概括——四个"更加注重"（解读原文整段）：
“整体工作思路概括为四个’更加注重’。一是更加注重强体系、补短板……全面建立长期护理保险制度，优化多层次医疗保障体系……二是更加注重推改革、促协同……推动医疗、医保、医药协同发展和治理……三是更加注重精管理、优服务……全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付……四是更加注重夯基础、强支撑。强化法治建设、标准化建设等基础工作……”
秦学对照笔记： 主线从"成熟定型"（把制度框架搭稳）升级为"高质量发展"（提质量、接创新）；“战略性购买"精简为"战略购买”，并明确加上"积极主动支持创新"这个落点。这一处变化，和后面"支持差异化创新""商业健康保险创新药品目录"是一脉相承的。
三、概念与提法演变：六个医保的"加减法"
这部分以官方规划正文和解读中的关键原文为依据，并将原文摘录与本文分析分开呈现。
1. 规划性质：从"综合"到"专门"
2. 目标关键词：5个 → 6个（“智慧”→“数智”，新增"科学"）
十四五"五个医保"原文：
“建设公平医保。”“建设法治医保。”“建设安全医保。”“建设智慧医保。”“建设协同医保。”
十五五"六个医保"原文：
"公平医保普惠均衡，基本医保公共服务可及性进一步增强。
法治医保规范完善，医疗保障法制体系基本形成，依法行政能力持续提升，行政执法更加严格规范。
安全医保持续稳健，医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，医保安全保障能力巩固提升。
数智医保便捷高效，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用。
协同医保同频共振，'三医’协同发展和治理机制更加完善，医保基金使用效能进一步提升。
科学医保加快推进，医保标准化加快建设，医保场景验证体系逐步完善，全流程全链条全方位的医保科学体系基本建立。"
对照要点：
3. 多层次体系表述：加了"安全规范"
解读原文呼应：“锚定全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系总体要求”
两字之差，"安全规范"被写进体系总目标。
4. 长期护理保险：从"稳步建立"到"全面建立"
"十四五"章节标题与原文：
章节标题：“（九）稳步建立长期护理保险制度” 原文：“构建长期护理保险制度政策框架，协同促进长期照护服务体系建设。从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制……制定全国统一的长期护理保险失能等级评估标准……”
"十五五"章节标题与原文：
章节标题：“（六）全面建立长期护理保险制度” 原文：“统筹城乡制度设计，基金统一建账、资金统筹使用。从市地级统筹起步，有条件的省份可探索推动省级统筹。建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，合理确定单位、个人、政府、社会等各方筹资责任……推进建设多层次长期护理保障体系，发展商业长期护理保险……”
对照要点（原文）：
章节标题力度词：从"稳步建立"变为"全面建立"。
两期规划的表述重点并不完全相同：“十四五”主要说明长期护理保险从职工基本医疗保险参保人群起步；“十五五”则强调统筹城乡制度设计，并提出从市地级统筹起步、有条件的省份探索省级统筹。因此，这既体现参保对象表述的延续，也体现制度统筹层级和制度设计要求的进一步明确。
最关键：十五五把"长期护理保险制度覆盖统筹地区数量"纳入8个主要指标之一，目标值原文为"覆盖所有统筹地区"。就本文比较的国家层面医保规划而言，这是首次将该事项单列为主要指标。
从“稳步”到“全面”，力度词发生变化；同时，长期护理保险覆盖统筹地区数量被纳入主要指标，目标为覆盖所有统筹地区。
5、战略购买：从“战略性购买"到更加明确支持创新
十四五原文（指导思想）：“发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重”
十五五正文原文： “发挥医保战略购买作用，支持医药创新高质量发展。加强’三医’信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。在坚持’保基本’的基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录……”
十五五解读原文：“医保部门始终坚持真支持创新、支持差异化创新的导向，将在保障好基本需求同时，发挥战略购买作用，积极主动支持创新。”
提法从"战略性购买"精简为"战略购买"，且"支持创新/差异化创新"这个落点被更明确地写出来。解读还点出"真支持创新、支持差异化创新"——这是十五五最值得记的一句导向原文。
6. 指标数量：多领域表 → 15项 → 8个
"十五五"8个主要指标（依据规划正文指标表整理）：
注：下表的精确目标值应以国家医疗保障局发布的规划正文指标表或 TXT 版本为准；官方解读确认了8项指标及新增指标类别。
两期指标的衔接关系（官方解读摘录，省略号为原文或本文删节）：
“将基本医疗保险参保率、基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级平台采购药品和高值医用耗材金额占比继续纳入’十五五’时期发展目标，确保规划实施的连续性。同时，结合’十五五’时期改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数纳入’十五五’时期发展指标。”
“将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入’十五五’时期发展指标，推动扩大医保基金即时结算覆盖范围……将生育津贴直发个人纳入’十五五’时期发展指标，压缩生育津贴申领、发放周期……”
对照笔记（事实性）： 十四五设15项主要指标（可确认子集含：参保率95%以上、集采药品500个以上、集采耗材5类以上、跨省直接结算比例等）；十五五压缩为8项，且新增4项：长期护理保险覆盖统筹地区数、职工/居民基金累计结余可支付月数、即时结算覆盖率、生育津贴直发个人。解读明确说指标"更加聚焦精细管理、便民惠民"。
秦学对照笔记：指标从"多领域大表"收敛为"医保专属8项"，且新增项全是精细化管理和便民导向——和"高质量发展"主题是对得上的。
7、基本原则：十四五6条 vs 十五五（事实性结构差异）
十四五在"总体要求"下明确列了6条基本原则（原文）：
“——坚持党的全面领导。”“——坚持以人民健康为中心。”“——坚持保障基本、更可持续。”“——坚持系统集成、协同高效。”“——坚持精细管理、优质服务。”“——坚持共享共治、多方参与。”
十五五正文中，“基本原则"未像十四五那样以独立”（二）基本原则"标题逐条列项，而是在"总体要求"段中以"坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行"等方式嵌入表述。
秦学提示（事实性）： 这不是我下的判断，是两期规划正文结构呈现的客观差异——十四五把"基本原则"作为总体要求下的独立子节逐条列项；十五五在正文图片中将相关原则性表述融入指导思想/总体要求段落。写文章时不能硬说"十五五也提了六条逐条原则"，只能如实标注这一结构差异。
四、秦学秦思：这条路线图的三个不能含糊的事实
参考来源（全部为官方原文直达）
⚠️ 免责声明： 本文为萤火虫爱月亮、秦学秦思秦练的学习笔记，基于公开资料整理，如果对政策存在部分理解偏差，欢迎告知并提供正确的资料。医药行业政策复杂，投资需谨慎，建议结合专业顾问意见。
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