【PPT预览】肺结核
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【复习笔记】
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【重点内容提炼】
（一）流行病学核心数据
- 全球：约20亿人感染过结核分枝杆菌；2021年新发约640万例，死亡约160万人；利福平耐药新发约45万例。
- 我国：2020年发病率降至47.76/10万，发病人数67.05万；2000年以来发病率下降38.5%，死亡率下降70.1%；西部地区患病率高于全国平均。
（二）病原体要点
- 致病菌：结核分枝杆菌复合群，90%以上为结核分枝杆菌（MTB）
- 特性：抗酸染色阳性（红色）、专性需氧、增代时间14～20小时、培养2～8周
- 抵抗力：耐干燥/冷/酸/碱，紫外线敏感（30分钟可杀菌）
- 致病成分：类脂质（蜡质→组织坏死/空洞/变态反应）、蛋白质（结核菌素）、多糖类（免疫应答）
（三）传播与发病机制
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| 传染源 | |
| 传播途径 | 飞沫传播（最主要），消化道/皮肤罕见 |
| 高危因素 | 糖尿病、HIV感染、酗酒、吸烟、营养不良、免疫抑制剂使用 |
| 免疫机制 | 细胞免疫为主（CD4+ T细胞→γ-干扰素→激活巨噬细胞）；CD8+ T细胞通过颗粒溶素/穿孔素直接杀菌 |
| Koch现象 | 再感染与初感染的不同反应，体现免疫力与迟发性变态反应的复杂关系 |
| 继发性结核 | 内源性复发（潜伏病灶再活动，约10%）+ 外源性重染 |
（四）病理学核心
三种基本病变可同时存在、相互转化：
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| 渗出 | | |
| 增生 | | 结核结节（上皮样细胞+朗汉斯巨细胞+淋巴细胞+成纤维细胞） |
| 干酪样坏死 | | |
（五）临床表现（重点记忆）
可疑症状：咳嗽、咳痰≥2周，或咯血
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| 干咳/少量黏液痰；空洞时痰量增多；1/3病人咯血（少量多见）；胸痛（累及胸膜）；呼吸困难（干酪性肺炎/大量胸腔积液） |
| 长期午后潮热（最常见）、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调 |
| 结核性风湿症（多见于青少年女性，四肢大关节、结节性红斑/环形红斑） |
（六）诊断体系
1. 诊断原则
以病原学（细菌学+分子生物学） 为主，结合流行病学史、临床表现、影像学及辅助检查。
2. 影像学
- X线：首选常规方法；好发于上叶尖后段、下叶背段和后基底段；呈多态性（浸润、增殖、干酪、纤维钙化共存）
- CT：分辨率更高，清晰显示细微病变、空洞、纵隔淋巴结
3. 病原学检查（确诊依据）
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| 痰涂片 | 简单快速，欠敏感（≥5000～10000条/mL才阳性）；阳性≠结核分枝杆菌 |
| 培养法 | "金标准"，灵敏度高于涂片，需2～8周（改良罗氏法）；BACTEC-TB960法可10天出结果 |
| 分子生物学 | 敏感特异快速，阳性可作病原学依据；Xpert MTB/RIF可同时检测MTB和利福平耐药 |
| mNGS/tNGS | |
4. 免疫学检查（辅助诊断，不能确诊）
- 结核菌素试验（PPD）：阳性不能区分自然感染还是卡介苗接种；阴性可见于重症结核（粟粒性、结脑）、HIV感染、营养不良等
- γ-干扰素释放试验（IGRAs）：特异性高于PPD（可区分自然感染与卡介苗），作为菌阴肺结核的补充/辅助诊断
5. 诊断程序六步
可疑症状筛选 → 是否为肺结核 → 有无活动性 → 是否排菌 → 是否耐药 → 明确初/复治
（七）结核病分类标准（WS196-2017）
1. 按病变部位
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| 原发性肺结核 | 原发综合征（哑铃形）：原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结肿大；多见于少年儿童 |
| 血行播散性肺结核 | 急性粟粒性：两肺均匀分布粟粒阴影；多见于免疫力低下者 |
| 继发性肺结核 | 成人最常见，含浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞性、毁损肺 |
| 气管、支气管结核 | |
| 结核性胸膜炎 | |
2. 按病原学结果：阳性/阴性/未查
3. 按耐药状况：单耐药/多耐药/耐多药（MDR）/广泛耐药/利福平耐药（RR）
4. 按治疗史：初治 / 复治
（八）化学治疗（核心重点）
1、化疗原则（八字方针）
早期、规律、全程、适量、联合（强化期+巩固期）
2、化疗三作用：杀菌、防耐药、灭菌
3、菌群与药物作用
4、五大核心药物
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| 异烟肼 | | 杀菌力最强（尤其早期）；副作用：周围神经炎（可用B6预防）、肝损害 |
| 利福平 | | |
| 吡嗪酰胺 | | 杀灭B菌群（巨噬细胞内酸性环境）；仅用前2个月；高尿酸血症、关节痛 |
| 乙胺丁醇 | | 视神经炎（不可逆，儿童不用） |
| 链霉素 | | |
5、标准初治方案
- 2HRZE/4HR（每日）：强化期2个月（H+R+Z+E），巩固期4个月（H+R）
- 2022 WHO新推荐：特定人群可用4个月短程方案
6、复治原则
不再规定标准复治方案 → 全部进行药物敏感性试验 → 根据耐药结果个体化治疗
（九）MDR/RR-TB治疗
1、药物分组（A/B/C三组）
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| A组（首选） | |
| B组（次选） | |
| C组（备选） | 环丝氨酸、乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、碳青霉烯类、阿米卡星等 |
2、方案原则
- 长程（18～29个月）：包含所有A组药+至少1种B组药
- 短程（9～12个月）：优先选择，适用于氟喹诺酮敏感且无禁忌者
（十）其他治疗
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| 对症止血 | 少量咯血用止血药；大咯血用垂体后叶素（高血压/冠心病/孕妇禁用）；支气管动脉栓塞术 |
| 糖皮质激素 | 仅用于结核中毒症状严重者，必须在有效抗结核药基础上使用（泼尼松20mg/d×1～2周，递减） |
| 免疫治疗 | |
| 外科手术 | 合理化疗无效的多重耐药厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守无效 |
（十一）相关疾病重要交互
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| HIV/AIDS | |
| 肝炎 | |
| 糖尿病 | |
| 硅沉着病 | |
| COVID-19 | |
（十二）防控策略
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| DOTS（全程督导化疗） | 每次用药在医务人员/培训督导员监督下进行——提高治愈率、减少耐药 |
| 病例报告与转诊 | |
| 病例登记管理 | |
| 卡介苗 | 对儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核有效，对成人肺结核效果差 |
| 预防性化疗 | 针对潜伏感染者（密切接触儿童、HIV感染者、新近潜伏感染者、免疫抑制剂使用者等） |
（十三）NTM病（附录重点）
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| 定义 | |
| 危险因素 | 基础肺病（支扩、硅沉着病）、免疫抑制剂、胃食管反流、HIV感染 |
| 传播 | 传统认为环境感染；近年发现脓肿分枝杆菌可人传人（囊性肺纤维化患者） |
| 诊断标准 | 痰培养2次同一致病菌 / BALF培养阳性 / 病理改变+培养阳性 |
| 治疗 | 无特效方案，多数NTM耐抗结核药；疗程至少12个月（阴转后仍需18～24个月） |
【PPT-预览】-81页
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📝 笔记说明：本PPT基于人卫第10版《内科学》肺结核章节，融入生理学、病理生理学、药理学跨学科串联，适合医学生期末考、考研西综、执业/助理医师备考使用；图片资源来自网络其他优秀的学习资源和教材截图，仅供学习交流，内容请自行甄别。
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