【1153】热射病教学查房.ppt

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一、完整病例资料

1.1 患者基础信息

• 姓名：张某，男，19 岁，现役士兵，住院号 2025xxxx，入院时间 2025/07/15 15:30 急诊
• 主诉：高温环境剧烈运动后意识不清 1 小时

1.2 现病史

• 当日 14:00 环境气温 38℃、湿度 70%，负重 15kg 开展 5 公里武装越野，行进 25 分钟约 3 公里时步态紊乱、意识恍惚，随即倒地。
• 现场查体全身皮肤灼热干燥无汗、呼吸急促，转运前冷水擦拭、阴凉处降温；120 到场肛温 41.5℃，予冷盐水输注、冷水擦浴转运，途中四肢强直阵挛抽搐 1 次，持续约 1 分钟自行缓解，无呕吐腹泻。

1.3 既往与个人史

• 既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病、精神病史，无中暑、热射病既往发作史，无药物食物过敏。
• 发病前 3 天每日睡眠约 5 小时，运动前仅饮水 500ml，补水严重不足；无遗传家族病史。

1.4 体格检查

1.4.1 生命体征与意识

• 肛温 41.6℃，心率 148 次 / 分，呼吸 32 次 / 分，血压 85/45mmHg，血氧饱和度 93%
• GCS 评分 6 分，E1V1M4，深度昏迷，仅对疼痛产生肢体屈曲反应，无睁眼、言语应答
• qSOFA 评分 3 分，呼吸≥22 次、意识改变、收缩压≤100mmHg，提示危重，死亡风险显著升高

1.4.2 各系统体征

• 皮肤：全身灼热干燥无汗，颜面颈部散在小瘀斑，留置针穿刺点渗血，提示早期 DIC
• 循环：心律齐、心音低钝，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3 秒
• 神经：双侧瞳孔等大 3mm，对光反射迟钝；四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，阵发性抽搐
• 呼吸：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音

1.5 实验室辅助检查

1.5.1 凝血与血常规

• 血常规：白细胞 18×10⁹/L 升高，血小板 45×10⁹/L 显著降低
• 凝血功能：PT22 秒，APTT55 秒，纤维蛋白原 1.2g/L 降低，D - 二聚体 15mg/L 极度升高，符合显性 DIC

1.5.2 肝肾功能与肌酶

• 肝功能：ALT320U/L，AST450U/L，总胆红素 35μmol/L，指标全部升高，提示急性肝损伤
• 肾功能：肌酐 250μmol/L，尿素氮 18mmol/L，诊断 3 期急性肾损伤
• 肌酶：CK 10000U/L，CK-MB 120U/L，肌钙蛋白 I1.5ng/mL，提示横纹肌溶解合并心肌损伤

1.5.3 血气与电解质、尿液

• 血气分析：pH7.20，碳酸氢根 12mmol/L，乳酸 8.5mmol/L，重度高乳酸代谢性酸中毒
• 电解质：血钾 5.6mmol/L 升高，血钙 1.9mmol/L 降低
• 尿常规：尿蛋白 ++，尿潜血 +++，提示肌红蛋白尿、肾小管损伤

1.6 初步完整诊断

1. 极重型劳力型热射病，合并多器官功能障碍综合征
2. 弥散性血管内凝血（显性 DIC）
3. 急性肝衰竭
4. 3 期急性肾损伤
5. 横纹肌溶解症
6. 高钾血症、代谢性酸中毒

1.7 患者院内抢救时序

• 15:30 入院：冷水全身浸泡 + 冰帽脑保护、呼吸机建立气道
• 入院 30 分钟 16:00 复测肛温 38.5℃，降温达标；同步启动 CRRT 治疗，输注 4 单位新鲜冰冻血浆 + 2 治疗量单采血小板

二、病例核心讨论问题解析

2.1 热射病完整发病机制

• 第一重直接热损伤：核心体温超过 40℃，蛋白质变性、线粒体功能受损，小脑、肝脏、肾小管、心肌细胞最易发生坏死凋亡。
• 第二重炎症风暴损伤：高热破坏肠道黏膜屏障，内毒素释放入血，激活大量炎症因子，造成全身血管内皮损伤，诱发毛细血管渗漏。
• 最终共同通路：广泛血管内皮损伤引发消耗性凝血病，出现休克，逐步进展为多器官衰竭。

2.2 劳力型与经典型热射病区分要点

• 高发人群：劳力型多见于青壮年、士兵、运动人群；经典型多见于老年人、幼儿、长期慢性病患者。
• 发病诱因：劳力型由高温高强度运动诱发，机体产热远超散热；经典型仅静息处于高温环境，无剧烈活动。
• 出汗表现：劳力型发病早期可出汗，后期完全无汗；经典型全程皮肤干燥不出汗。
• 代谢紊乱：劳力型易出现严重酸中毒、高钾、横纹肌溶解；经典型仅轻度代谢异常。
• 器官损伤风险：劳力型 DIC、多器官损伤发生率超过 85%，病情进展极快；经典型发生率更低。
• 死亡率：劳力型规范救治后死亡率 10% 至 20%；经典型延误救治时死亡率可达 30% 至 80%。

2.3 院前 + 院内完整抢救流程

2.3.1 核心救治原则

• 降温优先，转运次之，黄金 30 分钟目标将核心体温降至 39℃以下，理想控制在 38℃。

2.3.2 院前现场处置步骤

• T+0 分钟快速识别：同时满足核心体温＞40℃、中枢意识障碍、皮肤干燥无汗三点即可确诊。
• T+2 分钟启动降温：冷水全身浸泡为首选方案，操作时保护头颈部；替代方案为冰毯冰帽搭配大血管冰敷、风扇蒸发降温。
• T+5 分钟气道管理：昏迷患者头部偏向一侧，出现意识丧失尽早气管插管预防误吸。
• T+10 分钟循环支持：建立静脉通路，输注 4℃冷生理盐水，输注速度 500 至 1000ml 每小时。

2.3.3 院内综合救治内容

1. 分层降温手段

• 冷水浸泡：降温速率 0.15 至 0.35℃每分钟，为金标准首选。
• 冰毯冰帽联合颈、腋窝、腹股沟冰敷：降温速率 0.05 至 0.10℃每分钟，作为辅助方案。
• 4℃冰盐水胃管、腹腔灌洗：降温速率 0.02 至 0.05℃每分钟，适用于极重症患者联合使用。
• 温水搭配风扇擦拭：降温效率最低，不单独作为核心手段。

1. 循环器官支持

• 冷盐水补液维持容量，去甲肾上腺素升压，目标平均动脉压≥65mmHg；心输出量不足联合多巴酚丁胺。
• 尽早启动 CRRT，同步实现快速降温、清除炎症介质、调控容量。

1. DIC 专项干预

• 足量新鲜冰冻血浆补充凝血底物，纤维蛋白原不足时输注冷沉淀，血小板偏低伴活动性出血补充单采血小板；氨甲环酸仅明确纤溶亢进时谨慎使用。

1. 多器官对症保护

• 呼吸：ARDS 采用保护性通气，潮气量 6ml/kg，平台压控制不超过 30cmH₂O。
• 肝脏：使用 N - 乙酰半胱氨酸阶梯方案护肝。

2.4 DIC 与多器官损伤标准化处理

2.4.1 热射病相关 DIC 处理要点

• 分型为消耗性凝血病，治疗核心补充各类凝血原料。
• 新鲜冰冻输注剂量 15ml 每千克体重；纤维蛋白原目标维持≥1.5g/L；血小板数值低于 50×10⁹/L 且存在穿刺渗血、黏膜出血时及时补充。

2.4.2 各器官损伤对应处置

• 中枢脑水肿：床头抬高 30 度，按需使用甘露醇 0.5 至 1g/kg 脱水。
• 循环衰竭：首选去甲肾上腺素维持平均动脉压达标。
• 急性呼吸窘迫：保护性机械通气策略。
• 急性肝损伤：规范使用 N - 乙酰半胱氨酸护肝治疗。
• 急性肾损伤：持续肾脏替代治疗。

2.5 分层预防措施

2.5.1 普通人群日常预防

• 避开每日 10 点至 16 点高温时段外出活动。
• 定时补水，每 15 至 20 分钟饮用 150 至 200ml，口渴提示机体已脱水 2%。
• 穿着宽松浅色透气衣物，连续 10 至 14 天循序渐进开展热适应训练。

2.5.2 部队高强度训练专项防控

• 湿球黑球温度 WBGT 超过 32 摄氏度立即停止户外训练，改为室内项目。
• 训练前提前补水 500ml，训练间歇定时补液。
• 实时监测体温，核心温度超过 39 摄氏度立刻终止训练。
• 训练场地常备冰水、冰毯、冷盐水急救物资，完善现场急救流程。

三、情景模拟病例处置

3.1 场景设定

患者转入 ICU 第 3 天，持续 CRRT 治疗第 2 天，复查电解质血钾 3.2mmol/L、血钙 1.8mmol/L，血糖 3.5mmol/L，突发全身强直阵挛抽搐。

3.2 发病核心诱因

枸橼酸盐抗凝药物蓄积，结合游离血钙造成低钙血症，叠加低钾、低血糖多重因素诱发抽搐；肝功能受损患者枸橼酸盐代谢能力下降，风险显著升高。

3.3 完整处置流程

1. 立即更换 CRRT 抗凝方式，停用枸橼酸盐，改为肝素抗凝或无抗凝模式。
2. 缓慢静脉推注 10% 葡萄糖酸钙 10ml，推注时长不少于 5 分钟，后续持续泵入钙剂稳定心肌。
3. 调整 CRRT 置换液钾浓度至 4.0 至 5.0mmol/L，纠正低钾。
4. 静推 50% 葡萄糖 50ml 纠正低血糖。
5. 抽搐持续超过 3 分钟时静脉使用地西泮止惊。

四、基础理论回顾

4.1 热射病基础定义

• 属于致死性重度中暑，核心体温持续大于 40 摄氏度，伴随严重中枢意识障碍，可短时间内进展为全身多器官功能衰竭。

4.2 三类中暑区分要点

• 热射病：核心体温＞40℃，出现昏迷、抽搐，皮肤少汗或无汗，治疗以快速降温为核心。
• 热衰竭：体温低于 40℃，仅头晕头痛，意识清晰，全身大量出汗，治疗以卧床、补液为主。
• 热痉挛：体温正常或轻度升高，无神经系统异常，仅肌肉疼痛抽搐，补充含盐液体即可缓解。

4.3 热射病远期后遗症

• 神经系统：小脑共济失调、构音障碍、长期癫痫、认知功能减退。
• 肾脏系统：约三成患者遗留慢性肾病，部分长期依赖透析。
• 心血管：继发性心肌病、慢性心功能不全。
• 心理层面：创伤后应激障碍、持续性抑郁情绪。

五、整体总结与课后任务

5.1 核心总结

1. 热射病为致命性全身炎症损伤，判定核心是核心体温＞40℃合并中枢神经异常。
2. 救治黄金 30 分钟目标快速降温，冷水浸泡是最优降温手段。
3. DIC、多器官功能衰竭是主要死亡原因，需同步开展凝血纠正与各器官支持治疗。
4. 劳力型热射病代谢紊乱、器官损伤程度更重，需尽早启动 CRRT 与血液制品支持。
5. 防控优先，依靠 WBGT 监测、规范补水、阶段性热适应降低发病风险。

5.2 课后学习任务

1. 病例思考：患者 DIC 持续进展，血小板降至 20×10⁹/L、纤维蛋白原 0.6g/L，调整血液制品使用方案，明确 rFⅦa 适用指征。
2. 文献阅读：研读《中国热射病诊断与治疗指南 (2025 版)》《热射病救治体系建设标准专家共识（2025）》。
3. 计算练习：患者体表面积 1.8㎡，冷水降温速率 0.2℃每分钟，初始温度 41.6℃，目标 38.5℃，计算所需降温时长，同步说明补液要点。

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